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こんな論文どうですか? インシデントレポート分析の体制へ--ヒヤリハット係とインシデント分析検討会の設置を中心に (特集 インシデントレポートの活用--その分析と対策)(辻口 徹子),2003 http://id.CiNii.jp/YApEE

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