- 著者
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川上 貴弘
村山 尊司
佐藤 仁俊
石原 未来
大塚 栄子
- 出版者
- JAPANESE PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION
- 雑誌
- 日本理学療法学術大会
- 巻号頁・発行日
- vol.2009, pp.B4P3090-B4P3090, 2010
【目的】外傷性脳損傷(以下TBI)は急性期に意識障害をはじめとした多様な障害像を呈する。そのため受傷後の短期的な医学的リハビリテーションでは治療効果や長期的な予後予測が困難な事例が多い。今回、発症後25ヶ月経過した慢性期TBI例を経験した。本例は当センター医療施設及び障害者支援施設にて19.5ヶ月の加療の結果、入院時ADL全介助から屋外歩行にてADL自立レベルまで改善を認めた。本例の臨床経過の特徴と慢性期における包括的リハビリテーション支援の必要性について述べる。<BR><BR>【方法】<症例>33歳 男性 右利き。診断名:TBI。現病歴:2006年1月飲酒後階段より転落。頭部CTにて急性硬膜下血腫を認め、減圧開頭血腫除去術施行。同年3月にV-Pシャント術施行。意識障害・四肢麻痺・嚥下障害が遷延し、同年5月某リハビリテーション病院転院。その後、12月に療養病院にて加療するも改善認めず、2008年2月更なるリハビリ目的にて当センター転院。同年9月障害者支援施設へ転所。2009年10月現在、同施設入所中。<BR>既往歴:特になし<BR><BR>【説明と同意】今回の発表にあたり患者の同意を書面にて得た。<BR><BR>【結果】<入院時所見(発症後25ヶ月)>神経学的所見:意識清明。コミュニケーションは言語にて可能。著明な自発性低下あり。運動麻痺はBr-stage両側上下肢6にて分離運動良好、感覚障害は認めず。両側上下肢に固縮様の筋緊張亢進を呈した。両下肢に著しい関節可動域制限及び筋力低下を認めた。神経心理学的所見:全般知能はMMSE;19/30点。FAB;13/18点。TMT:Set1;1597秒誤り10,Set2;実施不可。Kohs立方体:実施不可。WCST:実施不可。動作所見:起居動作・坐位保持は介助にて可能であったが、立位を伴う動作は両下肢の拘縮とクローヌスが著しく困難であった。歩行は平行棒内全介助レベル。ADL:FIM;48/126点(運動項目28点、認知項目20点)。<医学的リハビリテーション経過>発症後25ヶ月~31.5ヶ月の期間当センター医療施設にて医学的リハビリテーションを実施。退院後は関連施設である障害者支援施設更生園への入所を目的としていた。入院時より頭部CTにて脳室拡大を認めた為、入院後1ヶ月に水頭症改善を目的としたV-Pシャント術を施行。並行してPT,OT,STによる運動療法及び認知訓練を実施した。V-Pシャント後自発性改善を認め、それに伴い身体・認知機能も向上した。発症後28ヶ月の時点でMMSE30/30点、歩行器歩行軽介助レベルに至った。退院時(発症後31.5ヶ月)の状況は、基本動作は自立、歩行は歩行器歩行監視レベル、階段昇降も監視にて可能となった。高次脳機能障害に関しては、対人関係トラブルを頻発するなど社会的行動障害がみられるようになった。ADLはFIMにて101/126点(運動項目74点、認知項目27点)。<社会的リハビリテーション経過>発症後31.5ヶ月~44.5ヶ月の期間当センター障害者支援施設にて社会的リハビリテーションを実施(現在も継続)。本例は両親との同居を目標に社会生活プログラムに沿った機能訓練及び生活訓練を実施した。発症後38.5ヶ月で実用的な移動手段は車いすから歩行へ移行し、屋内T杖歩行自立となる。発症後42.5ヶ月でADL自立、屋外(施設敷地内)独歩自立に至った。発症後44.5ヶ月でのADLはFIMにて114/126点(運動項目85点、認知項目29点)。身体機能については著明な改善を認めたが、脱抑制・易怒性のような社会的行動障害が強くなり、間食や対人関係トラブルといった施設生活上の問題が顕著となった。退所後は地域の就労支援センターへ移行する予定。<BR><BR>【考察】TBIの長期経過として運動機能の改善は良好とされる一方、社会的行動障害のような高次脳機能障害は遷延することは橋本らが報告しており長期的なリハビリテーションフォローの必要性を指摘している。本例においても、発症後25ヶ月から19.5ヶ月のリハビリテーション介入により身体機能は著しく向上し歩行及びADL自立に至ったが、高次脳機能障害は残存した。これは一般的なTBI患者の長期経過の特徴を示すものであった。しかし、本例は発症後25ヶ月が経過していたのにも関わらずADL全介助から自立に至るという良好な経過を示した点が特異的であった。この背景には、V-Pシャント術による自発性の向上に加え、医学的リハビリテーション及び継続した社会的リハビリテーション支援の効果を示すものであった。TBI例では、慢性期においても積極的な医学的治療と長期リハビリテーション支援の必要性が示唆された。<BR><BR>【理学療法学研究としての意義】慢性期TBIにおいて積極的な支援により良好な結果が得られた。本報告は、TBI例に対するリハビリテーションの可能性を示唆した。