2 0 0 0 OA 健常人に発症した劇症型A群β溶連菌感染症に伴う急性感染性電撃性紫斑病の1症例
【背景】急性感染性電撃性紫斑病(acute infectious purpura fulminans; AIPF)とは感染症により、四肢遠位部の虚血性壊死が、二肢以上で同時に侵され、近位の動脈閉塞を伴わない病態である。原因菌では髄膜炎菌が最も多いがA群β溶連菌(group A streptococci: GAS)や真菌、ウイルスなど様々である。AIPFの死亡率は約40%で、さらに敗血症性DICに至った症例の死亡率は約50%と報告があり、AIPFは最重点に置くべき病態である。【臨床経過】(患者)84歳、女性(主訴)右足背の違和感(現病歴)来院前日の夜間から右足背の違和感と疼痛、水泡形成を自覚、近医受診した。しかし、収縮期血圧約70mmHg、SpO2 85%(room air)、呼吸数30回/分以上と急変。前医へ紹介受診されるが、さらに悪寒戦慄と右下肢の水泡と新たに発赤の拡大を認め当院へ救急搬送(入院時現症)意識レベル:E4V5M6、SpO2:89%(10L/min O2マスク)、血圧:90/54(ドパミン、ノルアドリナリンそれぞれ最大量)、脈拍:110回/分、体温:38.6℃、両足背から下腿遠位にかけて有意な腫脹、発赤、水泡形成を認めた。両足背および後脛骨動脈の触知は不可だったが膝窩動脈の触知は可能(既往歴)発症1週間前に右第1足趾の外傷(入院後経過)初日、全身麻酔下で筋膜切開術を施行。術後はICUにて人工呼吸管理を行なった。抗菌薬は、ABPC 8g/日およびCLDM 2400mg/日投与を開始した。急性期DICスコアが6点より、AT-3製剤1500単位/日、トロンボモジュリン製剤19200単位/日の投与を第6病日まで行ない、その後適宜スコアを見ながら投与を行った。第2病日、急性腎傷害より持続的腎代替療法を導入。第3病日、第1病日の血液培養よりGASが検出、届出を行なった。その後壊死範囲の拡大により第5病日、膝上右下腿切断術を施行。第10病日、断端部陰圧閉鎖療法を開始した。第13病日、非閉塞性腸管虚血症が発症。パパベリンの持続投与を行なった。また、創部よりCandidaが検出。MCFG 100mg/日の投与を開始した。第20病日、AMPH 200mg/日に切り替えた。その後も治療の再検討を行なうが、DICの進行、敗血症性ショックにより第41病日、永眠。【結語】AIPFの死亡率は高く、さらに敗血症性DIC合併例の救命は困難である。本症例も救命できなかったが、AIPFの死亡例の大半は発症後2日以内であることより、救命できた可能性はあった。しかし、重大な合併症を発症した場合救命はさらに厳しいので注意が必要である。
1 0 0 0 OA 脂肪乳剤使用の現状:内科領域
- 著者
- 合志 聡 吉田 悠紀 佐藤 毅昂 禿 晃仁 鈴木 庸弘 佐藤 知巳
- 出版者
- 一般社団法人 日本静脈経腸栄養学会
- 雑誌
- 日本静脈経腸栄養学会雑誌 (ISSN:21890161)
- 巻号頁・発行日
- vol.33, no.2, pp.731-737, 2018 (Released:2018-06-20)
- 参考文献数
- 24
内科領域における脂肪乳剤の使用については末梢静脈栄養施行の段階より併用すべきものである。末梢静脈栄養の対象は消化管機能を有していない内科疾患であるが、これらの患者には入院時より必要エネルギーを充足させる必要があることから、脂肪乳剤を併用することでそれに近づけることが可能になる。また脂肪乳剤の併用は必要エネルギー充足の観点のみならず、NPC/N比の考え方からも効率よいエネルギー代謝、タンパク質合成において重要なことである。一方で脂肪乳剤の投与にはいくつかの注意点が存在するが、病態を見極めることで使用可能な症例は数多くいる。我々は総投与エネルギーの約60%を脂肪乳剤で投与しても1週間程度であれば脂質代謝に大きな変化を来すことなく、安全に投与できることを示しており、0.1g/kg/時の投与速度を厳守することが重要である。しかしながら、その投与速度も今後のさらなる検討によって連日投与での推移、安全性の検証ができれば、変更できる可能性も示唆されている。