著者

小林 彩 吉尾 雅春 岩本 直己 桜井 真紀子

出版者

公益社団法人 日本理学療法士協会

雑誌

理学療法学Supplement Vol.38 Suppl. No.2 (第46回日本理学療法学術大会 抄録集)

巻号頁・発行日

pp.BbPI2156, 2011 (Released:2011-05-26)

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【目的】小脳梗塞後の症例では、協調運動障害、平衡障害が問題となる事が多いが、今回左上方1/4の視野障害、左側への注意障害、眩暈が大きな問題となった小脳梗塞患者を担当した。アプローチの結果、視野の著明な改善が見られたのでここに報告する。【方法】対象:36歳女性。2010年3月11日に左視野障害を自覚、眼科受診し左同名半盲と診断された症例である。3月12日に脳神経外科病院入院となり、CT・MRI画像にて右小脳半球、右一部後頭側頭回に梗塞巣を認めた。3月24日眩暈増悪しMRIにて右椎骨動脈閉塞、右後下小脳動脈領域を中心とした小脳半球に鮮明な脳梗塞を認めた。5月17日当院入院となる。主訴は左側から人が近づいてきても見えない、文字を見ているとぼやけて読めなくなってくるであった。初期評価:入院時のCT画像において右Broadmann17野鳥距溝の下唇に一部脳梗塞巣が確認された。動作レベルは、居室内伝い歩きレベル・病棟内歩行器歩行レベルであった。起居動作、歩行時の方向転換にて眩暈が出現し、頭部回旋にて眩暈増悪がみられた。左側方への追視や音読においては、努力することによって眩暈増悪と疲労感の訴えがみられ、意識的に逃避しているとの事であった。ハンドヘルドダイナモメーターを用いた筋力測定にて、体幹屈曲右27.4N・左26.5N、肩関節屈曲右47.0N・左40.2N、股関節屈曲右57.8N・左60.8N、膝関節伸展右133.3N・左139.2Nであった。視覚評価として、縦方向A4紙に50mm文字を横4文字・縦4列、25mm文字を横6文字・縦9列に記載したランダムな平仮名の複写を行った。立位にて患者正面に複写用の紙を置き、その左側・左上方に課題用紙を置いた。その結果、左隅3から5文字の複写が困難であった。座位では患者正面の机上に複写用の紙を置き、その左側・左上方に課題用紙を置いた。座位では左側の複写で、左隅2,3文字の複写が困難であった。また、座位で机上においた5mmの文字の音読では、20行中12行目から文字がぼやけ困難となった。全文の音読には、閉眼や紙面から視線を外すなどの動作を行い、濁点や類似した文字の読み間違いがみられた。音読速度は、2分24秒であった。眼科における視覚検査においても左上方1/4に著明な視野障害が認められた。アプローチ:上記諸問題に対して、個別筋への筋力強化、タンデム歩行・スラローム歩行などの応用歩行、サイドステップ、頭頚部回旋運動を実施した。追視運動の獲得がみられた後、視覚と運動の複合的アプローチとして、頚部・体幹の回旋運動を伴うキャッチボール、バドミントン、DVDを用いたエアロビクスダンスを実施した。【説明と同意】本研究の趣旨を説明し、同意協力を得、当院倫理委員会の承認を得た。【結果】最終評価時、院内ADL自立、自転車走行自立レベルであり、新聞の音読も可能なレベルに改善が認められた。筋力は、体幹屈曲右149.9N・左121.5N、肩関節屈曲右148.0N・左140.1N、股関節屈曲右223.4N・左238.1N、膝関節伸展右277.3N・左270.5Nと著明に改善みられた。複写検査では、座位および、立位での50mm文字は1ヶ月、25mm文字は3ヶ月経過時に複写可能となった。音読検査では20行全文が音読可能となり、速度も1分25秒に短縮した。また、眼科にて行った視覚検査においても左上方の視野障害は認められなかった。【考察】本症例の視野障害は、発症後2ヶ月経過時のCT画像において右Broadmann17野鳥距溝の下唇に一部脳梗塞巣が確認され視覚障害が認められたものの、5ヶ月経過時に視覚障害は認められない。そのため、本症例にみられた視覚障害はBroadmann17野のみに由来するものではないと考えられる。SchmahmannとShermanにより報告された小脳病変により生じる小脳性認知・情動症候群:cerebellar congnitive affective syndrome:CCASの一つとして挙げられている空間認知障害が認められたと考えられる。空間認知障害は、臨床的特徴として視空間の統合障害が挙げられている。追視運動や回旋運動など複合的な小脳へのアプローチにより視覚情報の統合が行えるようになり、視野拡大につながったと考えられる。【理学療法学研究としての意義】小脳へのアプローチにより、平衡感覚や失調の軽減だけでなく、視覚・情報の統合などの効果も期待される。また、脳画像から視覚野に問題が見られず、視覚障害が認められた場合のアプローチとして、小脳へのアプローチの有効性が認められた一症例として今後の治療や研究に繋げたい。