著者

田崎 和幸 野中 信宏 山田 玄太 坂本 竜弥 油井 栄樹 山中 健生 貝田 英二 宮崎 洋一

出版者

九州理学療法士・作業療法士合同学会

雑誌

九州理学療法士・作業療法士合同学会誌 第30回九州理学療法士・作業療法士合同学会 (ISSN:09152032)

巻号頁・発行日

pp.125, 2008 (Released:2008-12-01)

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【はじめに】 手における高圧注入損傷は、高圧で噴射される液体を誤って手内に注入して起こる外傷で、とりわけペンキのスプレーガンによることが多い。受傷創は小さなことが多く、外傷の程度は軽く見られがちであるが、手内に注入された液体により主要血管の損傷・圧迫、感染、炎症が発生するため早急な外科的処置が必要であり、それが遅れると壊死や高度の感染・炎症を起こし、手の重篤な機能障害を残してしまう。今回ホースの穴から高圧に噴射した油により受傷し、適確で早急な外科的手術の結果壊死は免れたが、術後に高度な炎症症状を呈した症例のセラピィを経験したので報告する。【症例】 49歳男性。仕事中誤って左示指MP関節掌側より油を注入して受傷し、同日異物除去・病巣廓清術が行われた。手術ではまず示指近位指節間皮線部から母指球皮線近位まで切開して展開した。母指内転筋筋膜、A1pulley等を切開したが、油は極僅かしか存在しなかった。次に示指MP関節背側から前腕遠位部まで切開して展開した。背側には多量の油が皮下、伸筋支帯間・下、骨間筋筋膜下、腱間等至る所に瀰漫性に存在しており、骨間筋筋膜、第3伸筋支帯等に切開を追加し、可及的に油の排出に努めたが、すべて除去することは不可能であった。掌側創は粗に縫合、背側は開放創としてbulky dressingを行い手術終了した。【術後セラピィ】 手術翌日は高度な炎症症状を呈しており、術後3日間は患手を徹底挙上させ、1時間に1セット、1セット10回の母指・手指自動内外転運動と露出しているIP関節の自動運動を行わせた。術後4日目にbulky dressingが除去されたため、安全肢位での静的スプリントを作製し、運動時以外装着させた。また、1日2回の間歇的空気圧迫装置、徒手的な手関節他動運動、手指MP関節屈曲・PIP関節伸展他動運動、母指外転他動運動、骨間筋の伸張運動を追加した。術後2週目に示指屈曲用の動的スプリントを作製し、1日5回、1回20分間装着させた。術後3週より徐々に炎症症状が低下してきたため、積極的な可動域訓練と筋力強化を行った。【結果】 術後2ヶ月の時点で僅かな手関節掌屈制限が残存したものの、その他の可動域は良好で握力右40kg左24kg、指腹摘み右8kg左6kg、側腹摘み右9kg左9kgであった。術後2.5ヶ月で現職復帰した。なお、掌側創は術後1ヶ月、背側創は術後2ヶ月で自然治癒した。【考察】 高圧注入損傷例の予後は、迅速な観血的治療により左右されるが、たとえそれが行われていても、術後に高度な炎症症状が必発する。そのため術後セラピィにおいては、炎症症状を助長させないよう十分に注意しながら、拘縮の予防・改善を行わなければならない。また、開放創となっているためかなりの運動時痛を伴う。本症例は手術所見より母指内転拘縮、母指・手指屈筋腱群の癒着、伸筋腱群の癒着、骨間筋の拘縮、さらに高度な腫脹による不良肢位での拘縮が予測されたため、腫脹・熱感・夜間痛をパラメーターとしてセラピィを進め、スプリント療法を併用した結果、良好な患手の機能が獲得できた。

著者

村井 史樹 高木 治雄 村里 恵理子 高村 彰子 新堂 喬

出版者

九州理学療法士・作業療法士合同学会

雑誌

九州理学療法士・作業療法士合同学会誌 第30回九州理学療法士・作業療法士合同学会 (ISSN:09152032)

巻号頁・発行日

pp.215, 2008 (Released:2008-12-01)

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【はじめに】 今回、脊髄梗塞により両下肢麻痺を呈した症例に対して、Gait solution長下肢装具(以下GS長下肢装具)を使用する機会を得たので、従来の長下肢装具との歩容の違いについて症例を通して、ここに報告する。GSとは、足継手の油圧シリンダーにより、前頚骨筋の遠心性収縮を補助し歩行の手助けをする装具である。【方法・対象】 症例:67歳 男性 1月25日発症 評価 3月12日 Br-s下肢 右IV 左V MMT 体幹 3 殿筋 2/4 腸腰筋 3/4 大腿四頭筋 3/4 ハムストリングス2/4 基本動作 寝返り~座位:自立 移乗動作:監視 立ち上がり:物的支持にて自立歩行 平行棒内 装具なし 軽介助。右の初期接地~立脚中期にかけて膝の過伸展、左の遊脚期~初期接地に右の膝折れが観察される方法:GS長下肢装具と長下肢装具での平行棒内歩行(遠位監視)装具の条件:長下肢装具・・・底屈をとめての背屈フリーダブルクレンザックGS長下肢装具・・底屈制動の背屈フリー 初期屈曲角度 0° 設定は本人に教えていない。 歩行条件:事前に長下肢装具での歩行練習は行っていない。装具の種類・設定は教えていない。 動画による歩行分析 【結果】 観察によるGS長下肢装具と長下肢装具の違い(GS長下肢装具/長下肢装具)・体幹の前傾が少ない ・健側の振り出しの歩幅が広い ・患側の遊脚期の振り出しがスムーズ 歩行速度(m/s)0.223/0.23 ケイデンス(steps/min)42/43 ストライド長(m) 0.64/0.64右立脚期 2.19/2.06 右単脚支持期 0.5/0.4【考察】 今回、歩行について、歩行速度、ケイデンス、ストライド長ともに変化は見られなかった。歩容に関して、GS長下肢装具は、GSの特徴である前脛骨筋の遠心性収縮の補助が可能となり、重心の前方への移動がスムーズになった。そのため、初期接地~立脚中期までの股関節伸展がしっかり行えるようになり体幹の前傾も軽減し、健側の振り出しが上手く行えていた。さらに、その後、健側の立脚期の重心移動もスムーズになることで患側の振り出しも円滑に出来たのではないかと考える。通常の長下肢装具に比べ股関節伸展を上手く発揮できたことが一歩行周期において重心の移動を円滑に行うことができたのではないかと思われる。しかし、通常との長下肢装具との歩行速度などに変化が見られなかったこととして、上肢支持を行っていたこと、歩行が、平行棒の中と限定されており、歩行距離が短かったことなどにより変化がなかったのではないかと考えられた。【まとめ】 今回、脊髄梗塞に対し、GS長下肢装具を使用したところ、客観的データには変化は見られなかったが、主観的に歩きやすいとの返答も得られ・歩容の改善も見られた。GS長下肢装具は早期から歩行時の重心移動獲得を目的とした治療用装具としても従来の長下肢装具より有効ではないかと考える。

著者

豊田 彩 古田 幸一

出版者

九州理学療法士・作業療法士合同学会

雑誌

九州理学療法士・作業療法士合同学会誌 第30回九州理学療法士・作業療法士合同学会 (ISSN:09152032)

巻号頁・発行日

pp.140, 2008 (Released:2008-12-01)

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【はじめに】 歩行時の立脚中期(Mid Stance以下MSt)は支持側前足部への身体移動、脚と体幹の安定性を確保する相である。前相の荷重応答期(Loading Response以下LR)にて床反力が影響し始め、前方への動きが保持されMStへと伝達される。この際の股関節制御は体幹の安定性、床反力位置を決める重要な因子となる。今回、股関節疾患後のMSt獲得に着目し理学療法を展開した。【症例紹介】74歳女性 身長140cm体重38kg BMI20 H8.4左大腿骨頚部骨折後人工骨頭置換術施行 H19.12転倒し左大腿骨骨幹部骨折後ケーブル3本で締結固定【理学療法評価】ROM:股関節伸展10°MMT:腸腰筋2、縫工筋4、大殿筋3、中殿筋4 疼痛:MSt時右肩関節前面VAS5/10 静止立位:上部胸椎左回旋、左肩甲骨下方回旋、左下角が右に対し1横指下方。下部胸椎・腰椎右回旋、骨盤帯右回旋、右寛骨下制、左股関節外旋、重心右偏位。歩行:左MSt時股関節伸展が乏しく、左上部体幹が下方に引き下がる。【理学療法アプローチ】1.単関節筋トレーニング2.課題変化によるMSt訓練3.上部体幹機能改善訓練【経過と考察】 歩行周期中MStは重心の位置が最も高く前相のLRは最も低くなり、通常この移行期にロッカー機能と大殿筋の求心性収縮で体幹直立位を保っている。症例は、大殿筋の求心性収縮遅延が生じ、ロッカー機能を優位に働かせ、カウンターウエイトにて左単脚支持を担っていた。静止立位では慢性的に重心は右偏位し、左側股関節の固有感覚受容も低下した状態であった。これらの事からMSt時、上半身重心は右に残ったまま左外側の筋・筋膜での股関節制御を高め、床反力ベクトルは股関節後方から対側肩関節へと通過し、左股関節屈曲モーメントと右肩関節伸展モーメントは増加した状態であった。更に、股関節外側制御により体幹を斜走する筋膜であるSpiral lineを伝わり右肩関節への張力を発生させていた。MSt獲得不全が二次的に肩関節に疼痛を及ぼしていた。アプローチとして、大殿筋、腸腰筋の単関節筋トレーニングを非荷重下にて行い股関節単体での筋機能を向上させた。次に運動課題の変化によるMSt訓練として、擬似的にMSt初期を側臥位(左足底を壁面に接地し両下肢の同時収縮運動)にて行い、反力ベクトルを上方へと促し、運動課題が複雑な荷重下でのステップ訓練、歩行へと展開した。更に、左胸郭の動きを促し、上部体幹の動的な安定性獲得を図った。結果、MStでの股関節機能は改善、左上部体幹の動揺は減少し、右肩関節の疼痛は消失した。【まとめ】 歩行時のMSt獲得のためには股関節機能は重要であり、上部体幹や他の下肢関節への連鎖も考える必要がある。今後臨床にて他の歩行周期にも目を向け更なる検討を行なっていきたい。

著者

徳田 幸之介 小松 由佳 竹村 仁

出版者

九州理学療法士・作業療法士合同学会

雑誌

九州理学療法士・作業療法士合同学会誌 第30回九州理学療法士・作業療法士合同学会 (ISSN:09152032)

巻号頁・発行日

pp.208, 2008 (Released:2008-12-01)

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【はじめに】強制把握とは、触圧覚刺激により把握反射が誘発され、自分の意思では手を離せなくなる状態であり、近年、強制把握反射に対する振動刺激の有効性について報告がみられている。今回、脳出血後2ヶ月経過した時点で強制把握の認められる患者に対して振動刺激を用いて、上肢機能及びADLの改善を認めた症例について報告する。【症例紹介】68歳、男性診断名:右前頭葉皮質下出血。平成19年9月に発症。他院での2ヶ月の入院後、当院へリハビリ目的にて入院。初期評価(平成19年11月27日) 主訴:「左手で一度握ったら、なかなか離れない」Br.stage:V-2:V-3:V-2 grade10:11:10 ROM:左肩関節 屈曲90°外転95°MMT:右上下肢4 左上下肢4-握力:右25.0kg 左11.0kgSTEF:右85点 左9点高次脳機能障害:強制把握、全般性注意障害ADL: FIM117/126点食事;茶碗から手が離れない更衣;下衣の引き上げが不十分入浴;手すりを離せず、出入りが不安定【訓練内容】訓練開始時に振動刺激を麻痺側掌手面に5分間入力しながら、手指の「握り」と「離し」の訓練を行った。用いた機材は一般的な家庭用のマッサージ機器(オムロン社製マッサーシ゛ャー60Hz)を使用した。この刺激入力を5分間実施したのちに、(1)上肢機能訓練(客体移動訓練、自己教示法等)、(2)趣味活動(妻と共に園芸)、(3)ADL訓練(更衣動作、食事動作等)を施行した。【最終評価】主訴:「手が離せるようになった」Br.stage:V-2:V-3:V-2 grade10:11:10ROM:左肩関節 屈曲115°外転100°MMT:右上下肢4 左上下肢4-握力:右28.0kg 左13.0kgSTEF:右85点 左27点高次脳機能障害:強制把握減弱、全般性注意障害ADL:FIM121/126点 食事;茶碗の持ち離しスムーズ。薬袋も破ることも可能 更衣;下衣から手が離れる 入浴;手すりから手が離れ、安定した浴槽の出入り可能【強制把握の機序について】振動刺激が強制把握を抑制する機序については(1)手掌への強い振動刺激による同部位への感受性低下、(2)筋紡錘を含む固有感覚入力の増加を介した補足運動野の賦活(3)脊髄レベルでの把握反射の抑制といわれている。これらのメカニズムのいずれの関与が大きいかは、今後の振動刺激時の脳のイメージングや関連の研究によって明らかになると思われる。【考察】利き手交換など使用しやすい手で代償することで、ADLが早期に自立していくことは重要だが、そこには学習された不使用を招く恐れが少なからずある。不使用は容易に使わない麻痺手を生み出し、廃用症候群を作り出してしまうことは無いだろうか。今回は、この悪循環を断ち切るための一つの方法として振動刺激の導入を試みた。それにより、強制把握が抑制され、その状態下で作業療法を実施した結果、廃用に陥らずに、ADLで『使う手』にすることができたと考えた。

著者

小関 友宏 佐藤 剛 國家 全

出版者

九州理学療法士・作業療法士合同学会

雑誌

九州理学療法士・作業療法士合同学会誌 第30回九州理学療法士・作業療法士合同学会 (ISSN:09152032)

巻号頁・発行日

pp.37, 2008 (Released:2008-12-01)

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【目的】 当院では,2004年より大腿骨頚部骨折クリニカルパス(以下CP)を導入し,一般病棟から回復期病棟入棟後も継続して運用している。また,医療機関の連携体制が評価されるようになった2006年からは地域連携パスも導入しており,他院から継続してCPを使用する頻度も増している。そこで今回,CP適応患者の現状を調査し,CP運用に影響する因子を検討したので報告する。【方法】 平成19年6月から平成20年3月までに当院に入院した大腿骨頚部骨折者で,当院で手術施行した35例,他院で手術施行した33例計68例のうち,受傷前ADLが車椅子レベルであった者、術後免荷期間が与えられた者,合併症により転科及び転棟した者を除く35例を対象とし,アウトカム達成した群19例(以下達成群)と,アウトカム達成できなかった逸脱群16例(以下逸脱群)に分類した。 当院CPは,後期高齢者が多い現状を考慮し,手術から回復期病棟入棟までを約1週,入棟から退院までを約12週と仮定し,アウトカムを約100日と設定している。 2群間で,年齢,手術から日中座位3時間の獲得日,手術から排泄動作自立日(ポータブル含む),手術から各歩行練習開始日までの平均日数の関係を比較検討した。統計的分析はt-検定を行い,危険率5%未満を有意水準とした。 【結果】 達成群・逸脱群の平均値をそれぞれ比較すると,年齢79歳・84歳(P<0.05),手術~平行棒内歩行9日・20日(P<0.01)手術~日中座位3時間獲得11日・22日(P<0.01),手術~排泄動作自立(ポータブル含む)26日・40日(P<0.05)であり,年齢,平行棒内歩行開始日,日中座位3時間獲得日,排泄動作自立日に関しては,2群間に有意差を認めた。 相関関係については,日中座位3時間獲得日が早ければ在院日数が短い(r=0.72),平行棒内歩行開始日が早ければ在院日数が短い(r=0.70),退院時の歩行が自立する日が早くなれば在院日数が短くなるという相関(r=0.81)をそれぞれ認めた。【考察】 今回の結果より,CPを予定通り実施していくためには,早期の日中座位保持時間の獲得と平行棒内歩行の開始の関与が示唆された。また,排泄動作の自立日の影響も認め,早期離床と早期荷重が,その後の歩行器歩行実施,排泄動作自立,病棟移動手段を車椅子から歩行へ移行,退院時歩行開始,というスムースな流れを作ることになり,結果として,在院日数の短縮へ結びつけると考える。今回の調査により,早期日中座位時間の獲得は,回復期病棟へのスムースなリハビリテーションの展開に寄与することが示唆された。回復期病棟入棟までの一般病棟において,日中座位時間3時間獲得し,平行棒内歩行を開始することは,重要な達成項目になってくるといえる。そのためには,一般病棟においても積極的な看護師との連携が不可欠であり,認識や理解の溝を埋める必要性は高く,チームのコンセンサスを得るためのツールとしても,パスは有用と思われる。