著者

菊地 龍明 後藤 隆久 相馬 孝博

出版者

医学書院

雑誌

病院 (ISSN:03852377)

巻号頁・発行日

vol.73, no.7, pp.562-566, 2014-07-01

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要旨 横浜市立大学附属病院で発生した医療事故に対して,医療安全管理室が中心となった院内での事故調査と,それに引き続き外部委員を加えた事故調査委員会による調査とが行われ,それぞれ報告書が作成された.後者の事故調査委員会では,ロンドン・プロトコルに基づき寄与要因の枠組みに沿って網羅的・系統的な分析を行った結果,より客観的な寄与要因の同定と対策立案が可能になった.さらに事故における本質的問題を定め,寄与要因との関連性を明確化したことにより,より具体的な対策案も示された.