著者

小宮 顕 岡本 百合子 仲村 和芳 岩田 幸恵 寺田 二郎 岡崎 純子 鳥海 裕子 市川 智彦 相馬 孝博

出版者

医療の質・安全学会

雑誌

医療の質・安全学会誌 (ISSN:18813658)

巻号頁・発行日

vol.16, no.3, pp.322-329, 2021 (Released:2022-09-07)

参考文献数

16

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目的:尿道カテーテル留置に伴う尿道損傷は,報告件数が多いインシデントである.当院では同手技に伴うインシデントが多発したため,改善目的に院内教育を行った.本研究では,インシデント発生の背景要因と院内教育の効果について後ろ向きに検討した. 方法:2014年から2018年までの尿道カテーテル留置に伴うインシデントを集計し,その発生背景について検討した.2016年度中に教育訓練を行い,既存の手順書を周知した.2014年から2018年までのカテーテル使用本数と事例報告数を調査し,教育前後の事例発生率の推移を検討した. 結果:尿道カテーテル留置に伴うインシデントは39例で,そのうち尿道損傷が26例(66.7%)であった.尿道損傷の発生要因(重複有)は,確認不足20例,手技が未熟21例など,手順の遵守不足や教育訓練の不足が考えられた.またカテーテル留置目的別に見ると,侵襲的医療行為に伴うものが20/26例(76.9%)と多かった.尿道損傷の報告数(カテーテル使用本数当たりの割合)は,2014年が4例(0.064%),2015年が8例(0.089%),2016年が5例(0.056%),2017年が5例(0.054%),2018年が4例(0.041%)であった.院内教育を実施したのは2016年であり,減少傾向を認めた. 結論:尿道カテーテル留置に伴うインシデントは,手順書の遵守不足や教育訓練の不足が背景にあり,手術や検査の際に多く報告された.院内教育施行後のインシデント発生割合は減少傾向と考えられた.

著者

脇 由香里 吉見 陽 千﨑 康司 宮田 はるみ 伊東 亜紀雄 相馬 孝博 上田 裕一 毛利 彰宏 山田 清文 尾崎 紀夫 野田 幸裕

出版者

一般社団法人日本医療薬学会

雑誌

医療薬学 (ISSN:1346342X)

巻号頁・発行日

vol.37, no.8, pp.475-480, 2011 (Released:2012-08-30)

参考文献数

16

被引用文献数

1 1

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Falls and fall-related injuries among inpatients are one of the most important concerns in medical safety management and sometimes cause a significant decrease in activities of daily living (ADL). It has been suggested that the adverse reactions of psychotropic drugs related to their sedative-hypnotic, cognitive deficit producing and muscle reaction-related effects are closely associated with falls.In this study, we examined a relationship between the risk of falls and psychotropic drugs based on prescriptions in fall incident reports at Nagoya University Hospital in a 12-month period beginning in April 1, 2005. In July 2006, we conducted an educational intervention involving instructing health care staff on the optimal use of psychotropics. After doing this, we examined prescriptions in fall incident reports over a 12-month period beginning in April 1, 2006. The results showed a decrease in fall incidence due to long-acting drugs in 2006 as compared with 2005 and this indicated that, among psychotropics, sedativehypnotic-anxiolytics were one of the highest risk factors for falls. These results suggest that an educational intervention can be an effective means of reducing the number of falls and fall-related injuries among inpatients.

著者

相馬 孝博 冨岡 譲二 深谷 翼

出版者

日本看護協会出版会

雑誌

ナーシング・トゥデイ (ISSN:09122974)

巻号頁・発行日

vol.18, no.7, pp.68-70, 2003-06

著者

相馬 孝博

出版者

安全工学会

雑誌

安全工学 (ISSN:05704480)

巻号頁・発行日

vol.55, no.1, pp.2-9, 2016-02-15 (Released:2016-07-01)

参考文献数

33

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医療安全に関する知見は,半世紀以上前から膨大な蓄積があり,数多くのメタアナリシス分析もなされているが,その体系化はいまだ途上である.航空分野をはじめとして,高信頼性組織の安全対策は医療分野に大きな影響を与えている.特に本稿では,航空分野の疲労研究や,チェックリストによる業務改善が医療安全に寄与していることを紹介し,世界標準の教科書ともいうべき,WHO 患者安全カリキュラムガイド多職種版(2011)について解説する.安全で信頼性の高い医療を実現するためには,今後も他分野のプロセス改善・デザイン・情報技術などの解決策も絶えず参考にしつつ,システム改善に繋がるエビデンスを検討する必要がある.

著者

舟山 仁 金 成一 春原 大介 高木 美樹 野口 将 林 茂興 井坂 恵一 相馬 孝博 伊東 宏絵

雑誌

東京医科大学雑誌 (ISSN:00408905)

巻号頁・発行日

vol.68, no.2, pp.247-260, 2010-04-30

著者

菊地 龍明 後藤 隆久 相馬 孝博

出版者

医学書院

雑誌

病院 (ISSN:03852377)

巻号頁・発行日

vol.73, no.7, pp.562-566, 2014-07-01

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要旨 横浜市立大学附属病院で発生した医療事故に対して,医療安全管理室が中心となった院内での事故調査と,それに引き続き外部委員を加えた事故調査委員会による調査とが行われ,それぞれ報告書が作成された.後者の事故調査委員会では,ロンドン・プロトコルに基づき寄与要因の枠組みに沿って網羅的・系統的な分析を行った結果,より客観的な寄与要因の同定と対策立案が可能になった.さらに事故における本質的問題を定め,寄与要因との関連性を明確化したことにより,より具体的な対策案も示された.

著者

相馬孝博著

出版者

メディカ出版

巻号頁・発行日

2013

著者

河内 利賢 武井 秀史 塚田 久嗣 相馬 孝博 輿石 義彦 呉屋 朝幸 竹内 弘久 跡見 裕

出版者

特定非営利活動法人 日本呼吸器内視鏡学会

雑誌

気管支学

巻号頁・発行日

vol.27, no.5, 2005

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症例は57歳の男性, 呼吸困難を主訴に当院を受診した. 2002年4月に進行胃癌にて胃全摘術の既往がある. 6月28日, 当院を受診し, 胸部Xpにて左肺の過膨張像を認めた. 翌日のCTにて左無気肺と気管分岐部〜主気管支周囲リンパ節の腫大による左主気管支狭窄像を認め, 胃癌の縦隔リンパ節再発による, 気道狭窄と判断した. 気管支鏡所見では左主気管支に気管分岐部よりリングの部位に全周性の狭窄を認めた. 同部位の組織診断にて胃癌の縦隔リンパ節再発を確認した. 呼吸困難にてPS3と全身状態が悪化したため, 6月30日, 姑息的に左主気管支にUltraflex Covered Stentを挿入, 留置した. 7月1日, 胸部Xpにて左無気肺の改善を認めた. その後, 一旦退院し, TS-1を含む化学療法を施行した. PS1と全身状態も改善し, 3か月間の自宅療養が可能となった. 姑息的にStent挿入を行い, QOLの改善を認めた症例を経験したため, 報告する.