著者

道本 徹

出版者

The Japan Society of Home Economics

雑誌

日本家政学会誌 (ISSN:09135227)

巻号頁・発行日

vol.52, no.2, pp.203-209, 2001-02-15 (Released:2010-03-10)

参考文献数

17

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昨年都立病院で発生した女性患者が消毒液の注射により死亡した事件で, 死亡した患者の遺族が医療ミスとその隠蔽工作によって受けた精神的苦痛に対して提訴する考えであることが報じられており, これに対し病院側は医療事故対策を検討し再発防止のために「航空機の事故防止対策の手法を取り入れ, 事故報告をどんどん出すように奨励している」と述べている.また, 今年の5月の朝日新聞の記事では医療ミス防止に向けてNASA (航空宇宙局) 方式を導入する米国の復員軍人省の例が紹介されている.NASA方式というのは航空の自発的安全報告制度のことでFAA (米国連邦航空局) から委託を受けて第3者であるNASAが1976年から運用している制度であり, 人間はミスを犯す者であるとの認識から故意でない限り, 報告者を罰するより事故の再発防止の方を重要視する免責制度を基本とした安全報告制度である.この制度は航空機のパイロットや客室乗務員, 整備士, 航空管制官等が, 安全を脅かすようなミスを犯したり, いわゆるヒヤリ・ハット的な出来事を自発的に報告し, 事故となる前にプロアクティブに対策をとり事故を未然に防止するために活用されている.米国においてはこのような免責を基本とする安全報告制度は航空の世界だけでなく他の交通機関や医療の事故を未然に防ぐ対策を取るうえで有効とされている.最近の航空機事故の原因を分析するとヒューマンファクターに起因するものがほとんどであり, 事故後のパイロット, 整備士あるいは管制官の証言で「その問題は前から分かっていたんだよ」ということがしばしばある.GAINはこれら航空に携わる人々の自発的な安全情報を集め, 分析し, 事前に安全対策を取る世界的なネットワークを構築しようとするものである.本稿は航空の専門家でない利用される立場の皆様に航空界で現在進められている安全報告制度「GAIN」の活動についてご紹介すると共に, 「GAIN」のプロアクティブな事故防止の考え方はあらゆる方面での事故防止対策に応用され得るものであることをお伝えするものである.

著者

道本 徹

出版者

一般社団法人 日本家政学会

雑誌

日本家政学会誌 (ISSN:09135227)

巻号頁・発行日

vol.52, no.6, pp.577-583, 2001-06-15 (Released:2010-03-10)

参考文献数

8

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前稿の航空安全報告制度GAIN (Global Aviation Information Network) でもご紹介したように世界の商用ジェット航空機による死亡事故の発生率は, ボーイング707, ダグラスDC-8等の第一世代のジェット機が導入された1960年前後に比べ, 主として安全技術の向上により, 第二世代機 (727, DC-9), 初期ワイドボディ機 (747, DC-10, A300) が導入されるとともに事故率が大幅に下がり, 1985年頃まで順調に低下してきていた.ところが, この事故率の低下がこの10数年頭打ちになってきており, 事故率がこのまま推移すると航空需要が増加するにつれ, 死亡事故件数が増加してしまうことが懸念された.このため航空界の最大手国である米国では1997年, 当時のアル・ゴア副大統領のもとに航空の安全委員会が設けられ, 向こう10年間に事故率を80%削減する目標がたてられた.最近の航空事故の分析によると約85%は何らかの意味でヒューマン・ファクターが要因となっており, 事故率を減らすためにはこのヒューマン・ファクターの問題をよく理解し, しかも重大な事故の起こる前にプロアクティブに対策をとることが有効とされている.本稿では航空の専門家ではない利用される立場の皆様に, GAINの作成した航空安全に関するハンドブックをもとに航空界におけるヒューマン・ファクターの取り組みについてご紹介すると共に, この取り組みは航空界以外の分野においても広く応用されうるものであることをお伝えするものである.

著者

道本 徹

出版者

The Japan Society of Home Economics

雑誌

日本家政学会誌 (ISSN:09135227)

巻号頁・発行日

vol.52, no.2, pp.203-209, 2001

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昨年都立病院で発生した女性患者が消毒液の注射により死亡した事件で, 死亡した患者の遺族が医療ミスとその隠蔽工作によって受けた精神的苦痛に対して提訴する考えであることが報じられており, これに対し病院側は医療事故対策を検討し再発防止のために「航空機の事故防止対策の手法を取り入れ, 事故報告をどんどん出すように奨励している」と述べている.また, 今年の5月の朝日新聞の記事では医療ミス防止に向けてNASA (航空宇宙局) 方式を導入する米国の復員軍人省の例が紹介されている.<BR>NASA方式というのは航空の自発的安全報告制度のことでFAA (米国連邦航空局) から委託を受けて第3者であるNASAが1976年から運用している制度であり, 人間はミスを犯す者であるとの認識から故意でない限り, 報告者を罰するより事故の再発防止の方を重要視する免責制度を基本とした安全報告制度である.この制度は航空機のパイロットや客室乗務員, 整備士, 航空管制官等が, 安全を脅かすようなミスを犯したり, いわゆるヒヤリ・ハット的な出来事を自発的に報告し, 事故となる前にプロアクティブに対策をとり事故を未然に防止するために活用されている.米国においてはこのような免責を基本とする安全報告制度は航空の世界だけでなく他の交通機関や医療の事故を未然に防ぐ対策を取るうえで有効とされている.<BR>最近の航空機事故の原因を分析するとヒューマンファクターに起因するものがほとんどであり, 事故後のパイロット, 整備士あるいは管制官の証言で「その問題は前から分かっていたんだよ」ということがしばしばある.GAINはこれら航空に携わる人々の自発的な安全情報を集め, 分析し, 事前に安全対策を取る世界的なネットワークを構築しようとするものである.本稿は航空の専門家でない利用される立場の皆様に航空界で現在進められている安全報告制度「GAIN」の活動についてご紹介すると共に, 「GAIN」のプロアクティブな事故防止の考え方はあらゆる方面での事故防止対策に応用され得るものであることをお伝えするものである.

著者

道本 徹 渡辺 顯

出版者

日本信頼性学会

雑誌

日本信頼性学会誌 : 信頼性 (ISSN:09192697)

巻号頁・発行日

vol.21, no.8, pp.472-481, 1999-11

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世界の民間航空の事故は航空機の世代が新しくなるにつれ, 様々な安全対策が取られ減少を続けてきた.しかし, この10年ほど事故率は低下せず, このままでは世界の航空需要の伸びに比例して事故は増加してしまうと危惧されている.又, 最近の事故の原因を分析するとヒューマンファクターに起因するものがほとんどであり, 事故後のパイロット, 整備士あるいは管制官の証言で「その問題は前から分かっていたんだよ」ということが屡々ある.GAINはこれら航空に携わる人々の自発的な安全情報を集め, 分析し, 事前に安全対策を取る世界的なネットワークを構築しようとするものである.