著者

河野 芳廣 吉田 裕一郎 田村 幸嗣 森山 裕一 牧原 真治 廣兼 民徳

出版者

公益社団法人 日本理学療法士協会

雑誌

理学療法学Supplement

巻号頁・発行日

vol.2010, pp.DbPI1341, 2011

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【目的】換気力学では呼吸筋、胸腔内圧や肺容量、肺気量分画(全肺気量、一回換気量、肺活量、機能的残気量など)、姿勢、肺胸郭コンプライアンスの弾性仕事に関する要因や気道抵抗、肺、胸郭の組織抵抗の粘性仕事に関する要因などが関わっている。その中で、呼吸理学療法を行う際に、姿勢の変化で肺気量が影響を受けることは、多くの先行研究により認知されている。陽圧人工換気のポジショニングや体位呼吸療法(腹臥位管理)は、換気改善の効果があり、呼吸生理学的根拠があることは周知のとおりである。今回、陽圧人工換気下の状態で、姿勢の変化(ヘッドアップ)が及ぼす影響について、若干の知見を得たのでここに報告する。<BR>【説明と同意】今回の報告は、当院の倫理委員会の承認を受けている。<BR>【対象】溺水にて救急搬送、搬入時咳嗽あるも、胸部X線にて肺の状態不良、酸素化能低下し、時間を待たず気管挿管、ICUへ。ウィーニングで抜管するも、喉頭浮腫にて気道閉塞し、再挿管。その後、肺炎悪化。PCVの陽圧人工換気にて治療継続。陽圧人工換気管理下で換気モードはPCV(PEEP6cmH<SUB>2</SUB>O、RR30回/min、PCの圧above PEEP24cmH<SUB>2</SUB>O、FIO<SUB>2</SUB>80%)servo i (シーメンス社製)【方法】1日1回を3回にわたり、下記測定項目を理学療法前に計測する<BR>・2肢位における1分間の呼吸(分時換気量、一回呼気量、一回吸気量)をモニタしていく<BR>・ベッド上フラット位(ギャッジアップ0度、下肢挙上なし)から電動にて45度ギャッジアップ座位にし、それぞれの換気量を計測する。<BR>【測定項目】呼吸機能:分時換気量(MVe )、一回吸気量(VTi )、 一回呼気量(VTe )、終末呼気炭酸ガス濃度(EtCO<SUB>2</SUB>)、呼吸数(RR)、動的コンプライアンス(Cdyn)、酸素飽和度(SpO<SUB>2</SUB>)、呼吸パターン(I:E等)循環機能:動脈圧(ART)、心拍数(HR)<BR>【結果】パラメータ平均値は、1回目の仰臥位;MVe7.20±0.02 L/min、VTi238.35±2.33mL,VTe239.23±2.60mL から、45度坐位MVe5.22±0.04 L/min、VTi165.65±4.74mL、VTe171.12±5.13mLと低下、2回目の仰臥位;MVe7.30 L/min、VTi261.50±2.40mL、VTe261.88±1.93mL から、45度坐位MVe5.35±0.05 L/min、VTi200.00±3.66mL、VTe190.27±3.29mLと低下、3回目の仰臥位;MVe6.82±0.04 L/min、VTi259.96±2.49mL、VTe273.27±1.61mL から、45度坐位MVe4.41±0.03 L/min、VTi180.07±4.62mL、VTe175.96±3.11mLといずれも換気量の低下がみられた。<BR>・1、2、3回目における2条件(仰臥位、45度坐位)はいずれも、45度坐位において換気量の低下がみられ、(Wilcoxonの符号付き順位検定)P<0.01で有意差があった。<BR>・Cdynは1,2,3回目いずれも仰臥位は10.4~11mL/cmH<SUB>2</SUB>O、45度坐位は6.3~7.5mL/cmH<SUB>2</SUB>Oと低下した<BR>・EtCO<SUB>2</SUB>は仰臥位では47~57mmHgで45度坐位では64~76mmHgと上昇した。<BR>・姿勢変化時;酸素化能の変化としてSpO<SUB>2</SUB>値は、一回目に97%から93%に低下、2回目は95%から94%、3回目は97%から96%に低下した<BR>【考察】圧規定換気設定の気道内圧は、気道抵抗と肺胸郭コンプライアンスの大、小により、換気量を反映することになる。気道抵抗が大きいほど、肺胸郭コンプライアンスが小さいほど、換気量は減少するということになる。単に、肺胸郭コンプライアンスが小さくなったこともあると考えるが、それに、仰臥位から坐位時に、安静呼気位レベル(FRC)自体が上がり、結果的に気道内圧に影響し、換気量が変化したと考えられるのではないかと推測した。<BR>【理学療法学研究としての意義】陽圧人工換気下では量・圧規定換気や補助換気の付加など、病態にそって設定を変更させる。よって、同条件下での症例が重ねにくい中で、今回は換気量を測定することができた。陽圧人工換気下で、酸素化能の向上、換気改善目的の姿勢アップや呼吸手技を実施する際にはモニターしながら、圧損傷にたいして十分に注意できるようにする必要があることが理解できた。<BR>

著者

佐藤 萌都子 田村 幸嗣 吉田 裕一郎 河野 芳廣 森山 裕一(MD)

出版者

JAPANESE PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION

雑誌

日本理学療法学術大会

巻号頁・発行日

vol.2012, pp.48100387-48100387, 2013

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【はじめに、目的】 癌患者、その家族にとって終末期をどのように過ごすかは大きな問題のひとつである。今回、癌の進行に伴い、ADLおよび活動意欲が低下し、目標喪失となった終末期癌患者への理学療法を担当した。本症例を通し、意識変化のきっかけを与えることで、共通目標の設定・自宅退院が可能となった症例を経験する機会を得たため、報告する。【方法】 症例は30歳代女性。子宮肉腫に対し、他院にて子宮全摘+両側付属器切除施行。その6年後、子宮肉腫クラスV再発を認められ、当院にて抗癌剤治療目的に入院となる。生命予後については、主治医より"年単位は難しい"と入院時のインフォームドコンセントにて症例・ご家族に対し告知済みである。ご家族は夫・両親・義理の母親を中心に終日誰かが病室にいる状態であり、症例に対し非常に協力的であった。【倫理的配慮、説明と同意】 ヘルシンキ宣言に沿って個人情報保護に配慮し、患者情報を診療記録から抽出した。症例ご家族に対し、本学会にて症例報告を行うことについて同意を得た。また、当院の倫理委員会の承諾も受けた。【結果】 当院入院から退院までを以下の3相に分け、経過を報告する。(介入初期)当院入院約1ヶ月経過し、機能改善目的にリハビリテーション(以下リハ)開始となった。介入当初は、PS2~3と個室内トイレへは点滴台歩行にて自立レベルであったが、終日嘔気・嘔吐に加え間欠的な腹部痛、下腿浮腫を中心とした倦怠感により臥床傾向であった。また、人目を気にすることで個室外出はほとんどみられず、"リハが入っても何もできない"とリハ介入に対しての強い不安が聞かれた。そこで、まずは「個室からリハ室までの外出」を目標に、他の利用者のいない昼休み時間を利用するなど環境設定をしながら、少しずつ離床を図った。(活動範囲拡大期)点滴台歩行に加え自転車エルゴメーターを中心に運動耐容能改善を図るなかで、"思ったより歩けた""動けるなら自宅に帰って妻らしく家事がしたい"など心理的変化に加え、意欲的な発言がみられ始めた。一時的には病棟内を散歩するなど、人前に出る機会も多くなり、身体機能の向上を図ることができた。PTに対して、在宅復帰への希望がある一方で、ご家族の負担となることへの不安を話す場面もあったが、症例、ご家族、病棟スタッフを含め「自宅退院」という目標を共有した。その後、抗癌剤治療の合間に自宅退院の予行を含め、訪問看護を導入しながら一時退院となった。(自宅復帰移行期)再入院に伴い再び介入したが、抗癌剤治療開始に併せ、腹水の増加や熱発・嘔吐が持続し、誤嚥性肺炎を呈するとNGチューブ・ドレーン留置となり、徐々にベッドサイドでの身体機能維持を目標とした緩和的な介入が中心となった。加えて、症状の不安定性により積極的な介入が行えない日が増えた。そのため、病棟との連携の中で疼痛コントロールを図った上での介入を行い、リラクゼーション・下腿浮腫に対するマッサージをはじめとし、体調に合わせたプログラム設定の中で、個室内の点滴台歩行の継続を図り、機能維持に努めた。最終的な自宅退院が近づく中、希望がみられる一方で"家に帰っても家族の迷惑になるのでは"という強い不安が聞かれたが、家族の受け入れを得ることができ、再入院から2ヵ月後、状態維持のまま自宅退院となった。【考察】 介入当初、活動意欲の低かった症例に対し目標設定を行うことに大変苦慮したが、症例に合わせた環境設定を行うことで個室外への離床を図ることができ、そこから前向きな意識変化を生み出せたことが自宅退院という共通目標設定に大きく繋がったと考える。また、終末期においてADL低下は避けられないが、緩和的介入へ移行し症状が不安定な中でも介入し続けることで治療はまだ続いているという精神的な支えとなり、身体機能低下を遅らせるだけでなく、目標への意欲を保持することも可能であると考える。自宅退院が決まったのち、症例からは笑顔とともに"やっぱり家が良いね"と、ご家族からは"家に帰らせることができて良かった"という発言が聞かれ、QOL向上を図れたことから今回のPT介入は適切なものであったと考える。【理学療法学研究としての意義】 癌の終末期において、QOLの向上を図ることは重要である。ADL機能の向上が図れなくなった時こそ、身体機能面への介入だけでなく、症例に合わせた理学療法を行い、目標を共有し意識を高めることはQOL向上に有効なアプローチと考える。

著者

佐藤 萌都子 田村 幸嗣 吉田 裕一郎 河野 芳廣 森山 裕一(MD)

出版者

公益社団法人 日本理学療法士協会

雑誌

理学療法学Supplement Vol.40 Suppl. No.2 (第48回日本理学療法学術大会 抄録集)

巻号頁・発行日

pp.48100387, 2013 (Released:2013-06-20)

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【はじめに、目的】 癌患者、その家族にとって終末期をどのように過ごすかは大きな問題のひとつである。今回、癌の進行に伴い、ADLおよび活動意欲が低下し、目標喪失となった終末期癌患者への理学療法を担当した。本症例を通し、意識変化のきっかけを与えることで、共通目標の設定・自宅退院が可能となった症例を経験する機会を得たため、報告する。【方法】 症例は30歳代女性。子宮肉腫に対し、他院にて子宮全摘+両側付属器切除施行。その6年後、子宮肉腫クラスV再発を認められ、当院にて抗癌剤治療目的に入院となる。生命予後については、主治医より“年単位は難しい”と入院時のインフォームドコンセントにて症例・ご家族に対し告知済みである。ご家族は夫・両親・義理の母親を中心に終日誰かが病室にいる状態であり、症例に対し非常に協力的であった。【倫理的配慮、説明と同意】 ヘルシンキ宣言に沿って個人情報保護に配慮し、患者情報を診療記録から抽出した。症例ご家族に対し、本学会にて症例報告を行うことについて同意を得た。また、当院の倫理委員会の承諾も受けた。【結果】 当院入院から退院までを以下の3相に分け、経過を報告する。(介入初期)当院入院約1ヶ月経過し、機能改善目的にリハビリテーション(以下リハ)開始となった。介入当初は、PS2~3と個室内トイレへは点滴台歩行にて自立レベルであったが、終日嘔気・嘔吐に加え間欠的な腹部痛、下腿浮腫を中心とした倦怠感により臥床傾向であった。また、人目を気にすることで個室外出はほとんどみられず、“リハが入っても何もできない”とリハ介入に対しての強い不安が聞かれた。そこで、まずは「個室からリハ室までの外出」を目標に、他の利用者のいない昼休み時間を利用するなど環境設定をしながら、少しずつ離床を図った。(活動範囲拡大期)点滴台歩行に加え自転車エルゴメーターを中心に運動耐容能改善を図るなかで、“思ったより歩けた”“動けるなら自宅に帰って妻らしく家事がしたい”など心理的変化に加え、意欲的な発言がみられ始めた。一時的には病棟内を散歩するなど、人前に出る機会も多くなり、身体機能の向上を図ることができた。PTに対して、在宅復帰への希望がある一方で、ご家族の負担となることへの不安を話す場面もあったが、症例、ご家族、病棟スタッフを含め「自宅退院」という目標を共有した。その後、抗癌剤治療の合間に自宅退院の予行を含め、訪問看護を導入しながら一時退院となった。(自宅復帰移行期)再入院に伴い再び介入したが、抗癌剤治療開始に併せ、腹水の増加や熱発・嘔吐が持続し、誤嚥性肺炎を呈するとNGチューブ・ドレーン留置となり、徐々にベッドサイドでの身体機能維持を目標とした緩和的な介入が中心となった。加えて、症状の不安定性により積極的な介入が行えない日が増えた。そのため、病棟との連携の中で疼痛コントロールを図った上での介入を行い、リラクゼーション・下腿浮腫に対するマッサージをはじめとし、体調に合わせたプログラム設定の中で、個室内の点滴台歩行の継続を図り、機能維持に努めた。最終的な自宅退院が近づく中、希望がみられる一方で“家に帰っても家族の迷惑になるのでは”という強い不安が聞かれたが、家族の受け入れを得ることができ、再入院から2ヵ月後、状態維持のまま自宅退院となった。【考察】 介入当初、活動意欲の低かった症例に対し目標設定を行うことに大変苦慮したが、症例に合わせた環境設定を行うことで個室外への離床を図ることができ、そこから前向きな意識変化を生み出せたことが自宅退院という共通目標設定に大きく繋がったと考える。また、終末期においてADL低下は避けられないが、緩和的介入へ移行し症状が不安定な中でも介入し続けることで治療はまだ続いているという精神的な支えとなり、身体機能低下を遅らせるだけでなく、目標への意欲を保持することも可能であると考える。自宅退院が決まったのち、症例からは笑顔とともに“やっぱり家が良いね”と、ご家族からは“家に帰らせることができて良かった”という発言が聞かれ、QOL向上を図れたことから今回のPT介入は適切なものであったと考える。【理学療法学研究としての意義】 癌の終末期において、QOLの向上を図ることは重要である。ADL機能の向上が図れなくなった時こそ、身体機能面への介入だけでなく、症例に合わせた理学療法を行い、目標を共有し意識を高めることはQOL向上に有効なアプローチと考える。

著者

田村 幸嗣 吉田 裕一郎 河野 芳廣 大寺 健一郎

出版者

公益社団法人 日本理学療法士協会

雑誌

理学療法学Supplement

巻号頁・発行日

vol.2011, pp.Db1208, 2012

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【はじめに、目的】 一般に肺外科手術の術前評価の一つとして肺機能検査が行われる。最近では一秒量が1000mlを下回る症例でも手術適応となる場合があり、当施設でも低肺機能症例に対して術前理学療法が処方される。これらの症例に対しては術前オリエンテーション、排痰法指導、深呼吸指導等と合わせて効率的な分泌物の除去方法とされているアクティブサイクル呼吸法(以下ACBT)の指導もしている。ACBTは呼吸コントロール、胸郭拡張、ハフィング、強制呼出手技で構成される。一般には吸気筋トレーニングに関してはある程度の効果とする報告が多い一方、EMT(expiratory muscle training:以下EMT)の呼気流速に関連する呼吸機能に関しては変化がなかったとする報告が多い。EMTの具体的な方法としては器具を使用し呼気に抵抗をかける場合がほとんどである。そこで今回は低肺機能症例でも安全でかつ呼気流速を改善する方法として、ハフィングの反復練習が呼吸機能に及ぼす効果を研究目的とした。【方法】 喫煙歴や疾患の既往がない健康な成人18名(男性6名、女性12名)を無作為にトレーニング群(男性3名、女性6名、平均年齢28.1±7.3歳、身長160.5±8.65cm、BMI22.0±4.07)と対象群(男性3名、女性6名、平均年齢26.2±3.88歳、身長163.2±9.19cm、BMI21.8±2.60)に振り分けた。トレーニング群にはスパイロメーター用のマウスピース(直径30mm)を渡し、立位をとり肺機能検査の方法で最大努力の呼気を1日20回ハフィングの反復を指示した。トレーニングは続けて行わず個々のペースで行なうよう指示した。トレーニング期間は2週間とした。測定にはVM1 VENTILOMETERを用いて努力性肺活量(以下FVC)、一秒量(以下FEV1)、peak expiratory flow以下(PEF)を測定した。測定はトレーニング群にはトレーニング開始前と2週間後、対象群には初回測定日と2週間後の2回、初回測定時と同時刻にそれぞれ3回測定し、最高値を測定値とした。統計処理は対象者の属性についてはMann-Whitney U検定を行い、呼吸機能の測定値にはウィルコクソンの符号付順位和検定を行った。統計処理の手段としてはR Ver.2-11を用い、すべての検定において有意水準は5%とした。【説明と同意】 本研究はヘルシンキ宣言に沿って進めた。対象者には研究内容を文書及び口頭で説明した。参加は任意であり、参加に同意しないことをもって不利益な対応を受けないこと、いつでも不利益を受けることなく撤回することができることを説明し参加の同意を得た場合には研究計画書に自筆署名して頂いた。【結果】 1.トレーニング群と対象群の基礎データにおいて、各代表値に有意な差は認めなかった。2.呼吸機能の変化;FVCではトレーニンニング開始前(2.95±1.27L)、トレーニング2週間後(3.39±1.39L)となりトレーニング群において、トレーニング前後の代表値に有意な差を認めた(P<0.05)。FEV1、PEFには有意な差を認めなかったもののトレーニング群においては一定の増加傾向がみられた(但しFEV1;P=0.07、PEF;P=0.05)。3.対象群ではいずれの測定値も有意な差を認めなかった。【考察】 一般には呼吸筋トレーニングの効果として肺機能の指標は変化しないと言われている。今回の結果ではFVCにおいて改善を認めた。FVCは最大吸気位からの最大呼気量である。FVCの改善のためには吸気量が増える事、残気量が減少することで達成される。これらは胸郭の柔軟性の改善と吸気筋および呼気筋の筋力の増強が因子として挙げられる。胸郭の柔軟性に関してはトレーニングの際は最大吸気位からの最大呼出を指示しているため反復することで通常よりも大きな動きを繰り返した結果胸郭の柔軟性が改善した可能性がある。今回は安静位、最大吸気位、最大呼気位の胸郭拡張差の測定を実施しておらず胸郭柔軟性の改善は検討できていないため今後の検討が必要となる。また、筋力としては2週間のトレーニングでは筋の肥大は起こらないとされているが、神経因性の筋力増強のメカニズムとされている大脳の興奮水準の増加(活動参加する運動単位の数や発火頻度の増加)、拮抗筋の抑制、運動プログラムの改善などが関与した可能性がある。また、今回はマウスピースを使用したハフィングトレーニングのため肺機能検査と同様の運動様式となり特異性の法則により効果的に高められた可能性もある。今回の結果では有意な差は認めなかったもののピークフロー値も増加の傾向があることから効率的な運動が可能となった可能性もある。今後は諸因子の検証とともに低肺機能患者についても検討を加え術前トレーニングの有効性を検討する必要があると考える。【理学療法学研究としての意義】 本研究の結果、2週間のマウスピースを使用したハフィングトレーニングは呼吸機能の改善を期待できる。

著者

河野 芳廣 田村 幸嗣 吉田 裕一郎 森山 裕一

出版者

JAPANESE PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION

雑誌

日本理学療法学術大会

巻号頁・発行日

vol.2009, pp.D4P3171-D4P3171, 2010

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【目的】効果的な呼吸理学療法実施のために、目的に応じた最適姿勢を見つけることは理学療法士の重要な役割である。今回、急性薬物中毒により、ICU内の人工呼吸器(SIMV(VC)+PS)での管理のもと、閉塞性無気肺を呈したケースに、呼吸理学療法を施行し、効率的に改善した経験を若干の考察を加え報告する。<BR>【説明と同意】今回の報告は当院の倫理委員会の承認を受けている。<BR>【症例と経過】急性薬物中毒による入院歴がある40歳代の女性。薬の多量服用後、誤嚥によりERに搬送。気管挿管とBF(気管支鏡検査)にて精査し誤嚥性肺炎あり、右上肺野、左肺野に無気肺認める。ICUへ転棟、体動あり、鎮静薬(ドルミカム、マスキュラックス共に5ml/h)下でSIMV+PSモードで呼吸管理SIMV12回に同調。上記の誤嚥性肺炎あり、ポジショニングと吸引施行継続する。鎮静剤減量(3ml/h)後、自発呼吸認めるも呼吸回数は12回、TV500ml/回で呼吸器に同調。肺エアー入りは全体的に弱く断続性ラ音聴診。BT38度台まで上昇。口腔内は粘調度の高い喀痰、気管チューブは水様性の喀痰吸引。吸引持続するも体動はない。2時間後に低換気で、気道内圧上昇アラーム(+)、両肺特に右肺より粗い断続性ラ音聴診、吸引も少量、開放吸引実施し中等量。体位は左側臥位にて30分ごと吸引療法実施。5時間後に鎮静剤off、開眼、うなずき(+)、BP170台、自発呼吸あり呼吸回数増える。TV500ml/回前後で安定も両肺から粗い断続性ラ音聴診、CXP上左肺の陰影悪化、無気肺おこしている状態、BF施行し右肺は中等量、左肺は分泌物なし。理学療法処方となる。実施施行後、胸写再検後、左陰影改善し、PSモード、サーモベント5L経過後、呼吸器離脱し抜管、酸素マスク5Lで咳嗽可能となり、翌日転院となる。<BR>【結果】Servoi(シーメンス社製)SIMV(VC)+PS、PEEP5cmH2O、設定にて管理中。バイタル変化:(SPO298→100%HR94→87bpm,BP135/87→149/79,RR12→22,BT38.3→38.7°C2時間おき計測、理学療法前→後)呼吸器モニター変化(MV/EtCO2 7.3/37→10.9/29,気道内圧23→16,VTi/VTe599/557→481/4232時間おき計測、理学療法前→後)意識レベル:E4VTM6→E4V5M6 <BR>理学療法:聴診にて左下肺は気管支音聴診(左上肺は断続性ラ音)。ポジショニング(右半腹臥位→右側臥位)で呼吸介助実施(30分間)。ヘッドアップ30度のポジショニングをとる(60分間)。その後、再度右側臥位で呼吸介助実施後、吸引(白黄色の粘稠痰中等量)。左下背野は肺胞音聴取、深呼吸の促がしも可能でリズム良好となる。<BR>【考察】人工呼吸器管理下(SIMV+PS)で、しかも自発呼吸が減弱しており、十分な咳嗽が行えない状況では、換気血流不均等是正やVAP防止のため、仰臥位の延長を可能な限り避けて、目的に合った体位を選択し、呼吸理学療法の技術を加え実施した。また、当ケースはBMI29のobesityでその体型の呼吸機能への影響も多いと考え、ウィ-ニング中で自発呼吸の促進を効率的にするため、仰臥位から坐位へという体位を選択して、呼吸理学療法を実施することは抜管にむけて効果的であった。<BR>【理学療法学研究としての意義】呼吸理学療法を実施するにあたり、チーム連携により体位は重要と考え、できる限り早期に、しかも目的に沿った呼吸理学療法を展開することで、二次的合併症の重度化を防止することや在院日数短縮ということを経験できた。<BR><BR>