1 0 0 0 OA レジリエンス・エンジニアリング理論の医療安全への適用可能性について
- 著者
- 中島 和江
- 出版者
- 日本泌尿器内視鏡学会
- 雑誌
- Japanese Journal of Endourology (ISSN:21861889)
- 巻号頁・発行日
- vol.30, no.1, pp.54-60, 2017 (Released:2017-06-02)
- 参考文献数
- 13
外科手術・治療の進歩は目覚ましく,患者への侵襲度の低減,生命予後やQOLの向上等に寄与している一方で,治療手技の高難度化,高齢で併存疾患を有する患者の増加等は,医療安全上の脅威となっている.これまでの医療安全は,有害事象を減らすことを目的として,「失敗事例」を学習の対象とし,特定された原因に対して個別の安全対策を講じてきた.近年,新しい医療安全へのアプローチとして注目されているレジリエンス・エンジニアリングは,複雑適応系である医療システムが,変動し続ける環境において,限られたリソースのもとで柔軟に対応できているメカニズムを解明し,またそのレジリエンス特性(柔軟性や適応力)を利用し,「うまくいくこと」を増やそうとするものである. 本理論では,失敗事例ではなく,普段の仕事がどのように行われているのかについて理解することを中心的課題として扱う.また業務プロセスについては,タスクを時間軸でシーケンシャルに説明するのではなく,ノンリニアな視点でさまざまな機能が相互作用を通じて変動していると捉える.さらに,システムを広く見て,システムを構成する人々の行動(ミクロの視点)とシステム全体(チームや組織等)の挙動(マクロの視点)を分析する.手術チームや病院組織がどのようにパフォーマンスしているのか,レジリエントなシステムはどのような能力を発揮しているのか等を明らかにすることができれば,動的で複雑なシステムを安定的かつ柔軟に制御することが可能になると期待される.
医学生及び研修医への医療安全に関する教育方法の開発を目的として、講義時期、内容、方法に関する検討を行った。さらに、医療事故防止の実践的な教育ツールとして、患者急変時の対応、チームメンバー間や患者・家族とのコミュニケーション、診療記録の記載、医学や医事法の基礎知識に焦点をあてたシナリオを作成した。医療安全に関連する領域の講義を継続希望する学生は9割を越え、各学年の医学知識に合わせた講義、具体的ケースの提示による思考型講義の実施、多岐にわたるテーマを教育するための講義時間及び講師の確保が必要であることが明らかになった。作成したシナリオの概略とポイントは次のとおりである。【シナリオ1】血管造影中に患者が心肺停止に陥ったが、適切な心肺蘇生ができなかった。ACLS(advanced cardiovascular life support)の実施、CPR(cardiopulmonary resuscitation)コールの活用、患者急変時のチーム医療におけるリーダーシップ、診療記録の記載。【シナリオ2】研修医がインスリン経静脈的持続投与の口頭指示を出したため、ベテラン看護師に注意され医師指示簿に記載するが、単位を省略して書いたために新人看護師が投与量を誤った。薬剤に関する基礎知識、医師指示における注意点。【シナリオ3】大腸内視鏡で大腸穿孔が発生し、家族から強く責められた担当医は、感情面での支援や適確な説明が行えなかった。インフォームドコンセントのあり方、合併症発生時の患者・家族とのコミュニケーション。【シナリオ4】末期患者がベッドからの転落により急性硬膜下血腫を発症後、しばらくして死亡したが、主治医は安易に死亡診断書を作成しようとした。医師法第21条と異状死に該当する事例に関する知識、死亡診断書と死体検案書との違い。今後、これらのシナリオを実際の医学教育に使用し、教育効果を評価する予定である。
1 0 0 0 侵襲期低栄養患者に関するリスク評価及び病態解析
【視察】低栄養の病態解析のためトレーサーや間接熱量計などを用いた先進的な臨床研究を行っているUniversity of Texas Medical Branch (UTMB)に訪問・視察した。UTMBでは、臨床研究のための独自の病棟をもっており、医師・看護師などの医療スタッフなどの人的配置のみならず、食事を作るキッチンはもとより、間接熱量計、筋生検、動静脈採血などの手技ができる設備面でも、臨床研究の登録から実施までの手続きも整った体制になっている。研究テーマとして、高齢化と栄養に焦点をあてており、同化を促すための遺伝子発現や治療法の開発に非常に熱心に取り組みを行っていた。このような実践的、臨床的な栄養の研究体制は日本では見当たらず、隔世の感があった。視察だけでなく、日本でのアミノ酸、脂肪、代謝におけるテーマについて日本側からも講演、質疑応答を行い情報交換を行った。【研究】昨年に引き続き後向きの低栄養患者の解析のため、当院の栄養管理計画書を調査した。データの抽出可能であった約7000人の患者のうち、低栄養状態から心停止にいたる可能性があるリフィーディング症候群の基準のひとつであるBMI 16kg/m^2以下の患者は、約3%に認められた。このデータを元に、入院患者全体に対して新たな低栄養への予防対策を講ずることが可能である。【学会】第27回日本静脈経腸栄養学会では、ICUの栄養管理についてのシンポジウム「リフィーディング症候群の早期発見・早期対応~心合併症を伴う症例から」と題して講演及び意見交換を行った。以上の訪問・視察と現在の当院での状況を基に、病院全体のスクリーニング体制や多職種によるかかわりのさらなる整備を検討している。