著者

乾 亮介 森 清子 中島 敏貴 西守 隆 田平 一行

出版者

社団法人 日本理学療法士協会近畿ブロック

雑誌

近畿理学療法学術大会 第51回近畿理学療法学術大会

巻号頁・発行日

pp.19, 2011 (Released:2011-10-12)

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【目的】摂食・嚥下機能障害患者に対してのリハビリテーションにおいて理学療法は一般的に嚥下に関わる舌骨上筋群の強化や姿勢管理などを担当する。嚥下筋は頸部の角度や脊柱を介して姿勢アライメント等から影響を受けることが指摘されており、頸部のポジショニングにおいていわゆる顎引き姿勢(chin-down)や頸部回旋による誤嚥予防や嚥下量の増大などの口腔咽頭の解剖学的変化による有効性については緒家らの報告がある。しかしいずれも体位や、嚥下する物性を変えた研究が殆どであり、頸部角度に注目した報告は少ない。そこで今回は頸部角度の違いが嚥下時の舌骨上下筋群及び頸部筋の筋活動に与える影響について検討した。【方法】対象者は口腔・咽頭系及び顎の形態と機能に問題がなく、頚椎疾患を有さない健常男性5名(年齢29.8±4.4歳)とした。被験者の口腔にシリンジにて5ccの水を注いだ後、端座位姿勢で頸部正中位、屈曲40°、屈曲20°、伸展20°、伸展40°の各姿勢で検者の合図で水嚥下を指示した。この時飲み込むタイミングは被験者に任せ、検者は被験者の嚥下に伴う喉頭隆起の移動が終了したことを確認し、測定を終了した。また嚥下後に嚥下困難感をRating Scale(0=difficult to swallow 10=easy to swallow)で評価した。表面筋電図は嚥下筋として舌骨上筋、舌骨下筋を、頸部筋として胸鎖乳突筋で記録した。記録電極はメッツ社製ブルーセンサーを電極幅20mmで各筋に貼付し使用した。 筋電計はノラクソン社製Myosystem1200を用い、A/Dコンバータを介してサンプリング周期1msにてパーソナルコンピューターにデータ信号を取り込んだ。取り込んだ信号はソフトウェア(Myo Research XP Master Edition1.07.25)にて全波整流したのちLow-passフィルター(5Hz)処理を行い、その基線の平均振幅+2SD以上になった波形の最初の点を筋活動開始点、最後の点を筋活動終了点とし、嚥下時の各筋のタイミング及び筋活動持続時間(以下持続時間)と筋積分値を求めた。解析方法は持続時間と筋積分値の頸部位置における比較は反復測定分散分析を用い、多重比較はTukey-Kramer法を用いた。またRating Scaleと頸部位置における関係についてはFriedmanの検定を用い、有意水準はいずれも5%未満とした。【説明と同意】全ての被験者に対して研究依頼を書面にて行い、本人より同意書を得た後に実施した。【結果】舌骨上筋では屈曲40°、20°、と比較して伸展40°で有意に持続時間、筋積分値は高値を示したが(p<0.05)、が舌骨下筋、胸鎖乳突筋では有意差を認めなかった。またRating Scaleにおいては頸部角度により有意差(p<0.05)を認め、頸部が伸展位になるほど嚥下困難感が増強する傾向がみられた。【考察】嚥下における表面筋電図測定については各筋の持続時間が評価の指標として有用であるとVimanらが報告しており、加齢とともに嚥下時の持続時間は延長するとしている。またSakumaらの報告では嚥下時の舌骨上筋と舌骨下筋の持続時間と嚥下困難感(Rating Scale)には有意な負の相関があると報告しており、嚥下筋の持続時間の延長は嚥下困難の指標になると考えられている。従来、頸部伸展位は咽頭と気管が直線になり解剖学的位置関係により誤嚥しやすくなると言われており嚥下には不利とされてきた。今回は筋活動において伸展40°で持続時間の延長を認め、自覚的にも嚥下が困難であった。また筋積分値においても有意に高値であったことは努力性の嚥下になっていることが考えられ、頸部伸展位は筋活動の点からも嚥下に不利であることが示唆された。このことより、摂食・嚥下機能障害患者に対して頸部屈曲・伸展の可動域評価及び介入が有用であると考えられた。【理学療法研究としての意義】頸部の屈曲・伸展の位置により嚥下時の筋活動は影響を受けることから摂食・嚥下機能障害のある患者において 頸部可動域評価及び介入の有用性が示唆された。

著者

福島 秀晃 三浦 雄一郎 森原 徹(MD) 鈴木 俊明

出版者

社団法人 日本理学療法士協会近畿ブロック

雑誌

近畿理学療法学術大会 第51回近畿理学療法学術大会

巻号頁・発行日

pp.88, 2011 (Released:2011-10-12)

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【はじめに】前鋸筋は上位8~10肋骨から起始し、肩甲骨に付着する筋で上部、中部、下部線維に区分される。肩甲上腕リズムの観点からも肩甲骨運動に重要な筋であり、肩甲骨と胸郭との安定性にも関与している。上肢挙上時の肩甲骨運動と前鋸筋の機能に関する研究は多数あるが、前鋸筋の下部線維を対象としたものが多く、前鋸筋中部線維(以下、中部線維)に関する報告は少ない。本研究目的は肩関節屈曲、外転運動での中部線維の機能を筋電図学的に検証することである。 【対象と方法】 対象は事前に研究の趣旨を説明し、同意を得ることができた健常男性8名(平均年齢28.8±5.4歳、平均身長177.6±6.8_cm_、平均体重72.3±9.7_kg_)の右上肢とした。筋電計はmyosysytem1200(Noraxon社製)を用いた。中部線維の電極貼付位置はRichardら(2004)の方法に準じ広背筋と大胸筋の間で第3肋骨レベルに貼付した。運動課題は端坐位での上肢下垂位から肩関節屈曲と外転方向に30°毎挙上し120°まで各角度5秒間保持し、これを3回施行した。分析方法は3回の平均値を個人データとし上肢下垂位の筋電図積分値を基準に運動方向ごとに各角度での筋電図積分値相対値(以下、相対値)を算出した。次に_丸1_各運動方向における角度間での分散分析(tukeyの多重比較)、_丸2_角度ごとでの屈曲と外転間での対応のあるt検定にて比較した。 【結果】 中部線維の相対値は屈曲、外転方向ともに角度増加に伴い漸増傾向を示した。_丸1_屈曲では30°と比較して90°および120°において有意に増加した(p<0.01)。外転では30°と比較して120°において有意に増加した(p<0.05)。_丸2_各角度において屈曲と外転間での相対値には有意差は認められなかった。 【考察】 中部線維は第2,3肋骨から起始し、肩甲骨内側縁に付着し肩甲骨の外転作用を有する。肩関節屈曲、外転運動における肩甲骨運動について我々は座標移動分析法(2008)を用いて検討したところ肩甲棘内側端は屈曲では120°まで外側方向に外転では90°まで内側方向へ90°以降外側方向へ移動することを報告した。このことから肩関節屈曲における中部線維の機能は肩甲骨の外転運動に関与したと考えられる。一方、肩関節外転では肩甲棘内側端は内側方向へ移動することから中部線維の肩甲骨外転作用に対して肩甲骨運動は拮抗している状態である。しかし、中部線維の相対値は肩関節屈曲と有意差を認めなかったことから肩関節外転における中部線維の筋活動は肩甲骨運動に関与するのではなく、肩甲骨と胸郭との安定性に関与したと考えられた。また、肩関節外転120°で有意に相対値が増加したことは肩甲棘内側端が内側から外側方向へ移動が転換される角度であり、中部線維は肩甲胸郭関節の安定から肩甲骨運動に機能転換されることが示唆された。

著者

中田 加奈子 池田 耕二 山本 秀美

出版者

社団法人 日本理学療法士協会近畿ブロック

雑誌

近畿理学療法学術大会 第51回近畿理学療法学術大会

巻号頁・発行日

pp.66, 2011 (Released:2011-10-12)

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【はじめに】 高齢化社会を迎えた日本には認知症患者が200万人以上いるといわれており、理学療法の必要性は増している。その一方で認知症患者の理学療法は拒否や暴言、暴力等が原因で困難となる場合も多く、接し方や環境設定など様々な工夫が必要とされる。そのため臨床では症例ごとに理学療法における工夫やその効果を検討することが必要となる。 今回、強い拒否や暴言、暴力等が認められ、理学療法を進めていくことが困難であった2症例を経験したので考察を加え報告する。 【症例紹介】 症例1:60代、男性、診断名は多発性脳梗塞であった。コミュニケーションは困難であり長谷川式簡易知能評価スケール(以下、HDS-R)の測定は不可能であった。身体機能としては四肢に運動障害、中等度の関節可動域制限が認められ、基本動作は全て全介助であった。理学療法は基本動作の維持・向上を目的に進めたが、本症例は理学療法開始当初から拒否が強く、暴言、暴力があり関節可動域運動や基本動作練習は困難であった。そこで、家族にも理学療法への参加を促す、時間帯を変える、ときには担当以外の理学療法士(以下、PT)が実施するなどの工夫を取り入れた。しかし、大きな改善は認めなかったため、次はPT2人が同時に関わっていくことにした。具体的には1人は話しかけながら暴力を抑え、もう1人は関節可動域運動、端坐位練習を行い毎日関わり続けた。その結果、拒否や暴力は徐々に軽減するようになり理学療法を進めることができた。 症例2 :80代、男性、診断名は右大腿骨転子間骨折術後であった。コミュニケーションは困難でありHDS-Rの測定は不可能であった。しかし、発話内容からは病識の欠如、理解力の低下等があると考えられた。理学療法はトイレ動作の獲得を目的に進めた。理学療法開始当初、起き上りは全介助、端坐位保持は見守りにて可能であり拒否は見られなかった。しかし立位練習を始める頃から強い拒否がみられ始めた。そのため家族・他のスタッフと一緒に理学療法を促したが、大声で叫ぶ、唾を吐く、蹴るなどの暴力や拒否は続いた。そこで、家族の承諾のもと強く促しながら全介助にて端坐位や移乗練習を行った。その結果、徐々にトイレ時に自発動作が見られるようになったため、トイレ時に合わせて理学療法を行うようにした。1か月後、拒否は少なくなり、基本動作やトイレ動作等も見守りにて可能となった。 【考察】 一般的に強い拒否や暴言、暴力などがみられる認知症患者の理学療法は進めることが難しいとされている。その場合、説明をゆっくり繰り返すや暴力行為の背景を探っていく等が必要といわれているが、現実はうまくいくとは限らない。そのため現場では経験から患者に合わせて対応しているというのが現状である。したがって認知症患者に対する理学療法では症例ごとにアプローチを考え実践し、それらを検証していくことが必要といえる。 症例1では、暴力がみられる患者に対して1人のPTが抑えつつ、もう1人のPTが理学療法を実践するという形で行った。一般的に介助が大変な症例に対してPT2人が関わることは臨床ではよくあることだが、今回はPT2人が、それぞれの役割を分担したうえで同時に協力して介入した。ただし暴力を抑えるといっても力任せに抑え込むというのではなく、話しかけながらなだめる、あるいはPTに被害がでない範囲で抑えるといった感じである。その結果、理学療法が実施できるようになり坐位練習が継続できた。本経験を通して、PT2人が同時に関わるということは、暴力を抑えることができる点だけではなく、介入がスムーズにできるという点や認知症患者の評価やゴール設定を多角的に検討できるという点においても有効であると考えられた。 一方、症例2では家族承諾のもと、強い促しと自発動作に合わせた理学療法を行った。その結果、理学療法は進み患者の基本動作等は向上した。本経験からは、様々な介入を行っても改善がみられないときは、家族承諾のもと強く促す理学療法もときには有効ではないかと考えられた。ただし強い促しは人権侵害や逆効果にもなりえることから、実践で用いるときは慎重に対応すべき問題とも考えられた。今後はさらに認知症患者に対する介入方法を事例ごとに検証し、エビデンスの構築、確立へと向けていきたい。 【理学療法研究としての意義】 本研究からは、拒否が強くみられる認知症患者の理学療法では「PT2人が同時に関わる」や「強く促す、自発動作に合わせる」といった介入が効果的であるということが示唆された。認知症患者の症状は複雑であり理学療法を行う上で多様な工夫や手段が必要であることから、それらを提示できた本研究は意義あるものと考えられる。

著者

熊崎 大輔 岩見 大輔 三原 修 守安 久尚

出版者

社団法人 日本理学療法士協会近畿ブロック

雑誌

近畿理学療法学術大会 第51回近畿理学療法学術大会

巻号頁・発行日

pp.46, 2011 (Released:2011-10-12)

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【目的】 我々は第50回近畿理学療法学術大会において、市民フェスティバルで一般市民を対象に実施した理学療法に関するアンケート調査について報告した。今年度も同様にアンケート調査を実施したので、昨年度の調査結果と比較し、その変化について検討することを目的とした。 【方法】 調査対象は、大阪府理学療法士会泉州ブロックにあるK市が主催する市民フェスティバルの参加者とした。調査は留置法により、質問紙を市民フェスティバル開催日に、会場内にて参加者に配布し、その場で回収した。有効回答数は631(男性300名、女性331名)で、回答者の平均年齢は39.9±21.9歳であった。 調査内容は、デモグラフィクス(性別、年齢、住まい、職業)、リハビリテーション、理学療法、理学療法士各々の認知度、本人、家族の理学療法経験の有無とした。認知度はそれぞれの項目に対して、知っているか、知らないか、理学療法の経験の有無では、経験があるか、経験がないかの二者択一での回答とした。また認知度と理学療法の経験の有無に関しては、昨年度と今年度を比較するため数量化を行った。具体的には、二段階評定を採用し、知っているおよび経験がある、知らないおよび経験がない、それぞれに2、1の得点を与え、間隔尺度を構成するものと仮定した。 データの分析はSPSSVer16を用い、昨年度と今年度の各項目の比較はt検定によって比較した。なお、有意水準は5%未満とした。 【説明と同意】 対象には研究の趣旨を説明し、同意を得た。 【結果】 2011年度の調査における認知度について、リハビリテーションでは、知っている75.3%、知らない24.6%であった。理学療法では、知っている46.6%、知らない53.4%であった。理学療法士では、知っている46.4%、知らない53.6%であった。理学療法の経験については、本人の経験で、ある18.1%、ない81.9%であり、家族の経験では、ある26.5%、ない73.5%であった。 昨年度との比較において、認知度では2010年度、2011年度の順に、リハビリテーションが1.77±0.42、1.78±0.84、理学療法は1.52±0.64、1.47±0.49、理学療法士では1.49±0.50、1.47±0.49であり、すべての項目で有意な差は認められなかった。理学療法の経験では、本人の経験が1.18±0.39、1.18±0.39、家族の経験は1.31±0.46、1.26±0.44であり、すべての項目で有意な差は認められなかった。 【考察】 今回の調査結果から、認知度に関してリハビリテーションは約8割の方が認知しているが、理学療法や理学療法士については約5割の認知であることが明らかになった。言い換えれば、リハビリテーションという用語は認知しているが、理学療法という具体的な内容や、それを担う職種についてはまだ認知が低いということになる。また昨年度との比較において、すべての項目に有意な差が認められなかったことから、1年間で認知度に変化はなかったことが分かった。 大阪府理学療法士会泉州ブロックでは理学療法の認知度を向上させるため、様々な活動に取り組んでいる。直接、一般市民の方々と関わりがある活動としては、市民フェスティバルへの参加、介護技術講習会や市民公開講座の開催などが挙げられる。このような活動に関しても、今後それらの活動を通して、より一般市民の方々に理学療法を認知していただける方法や内容を検討し、具体的・継続的に進めていく必要があると考えられた。 理学療法の経験については、本人が理学療法を受けたことがある方が約2割、家族が受けたことのある方が約3割という結果となり、昨年度との比較においても、有意な差は認められなかった。理学療法の経験については、一般市民の方々が疾患を持ち、理学療法を提供することで向上するものであり、数値が向上すればよいものではない。しかし、医療・介護を問わず、さらに理学療法を提供できる施設が充実し、一般市民が理学療法を必要した際に十分提供できる環境を作っていくことも、我々の地域社会対する役割といえるのではないだろうか。 今回の調査から、今後も理学療法、理学療法士の認知度を向上させるために、一般市民の認知度や経験を経時的に調査・把握し、具体的な活動を行っていくことが重要であると考えられた。 【理学療法研究としての意義】 理学療法士が社会的な身分や職域を確保していくためにも、一般市民の理学療法に対する認知度を調査・把握することには意義がある。一般市民の理学療法に対する認知度を向上させるために、どんな活動を、どんな対象に実施していくべきなのかを明らかにするためにも、認知度調査は理学療法学研究として価値があると考えられる。

著者

初瀬川 弘樹

出版者

社団法人 日本理学療法士協会近畿ブロック

雑誌

近畿理学療法学術大会 第51回近畿理学療法学術大会

巻号頁・発行日

pp.55, 2011 (Released:2011-10-12)

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【目的】 視床痛の病態は複雑で症例により異なるが,1つの仮説として植村は,視床における正中中心核(以下CM核)の後外側腹側核(以下VPL核)からの脱抑制によって生じると述べている.今回,視床痛を呈している発症後7年目の症例に対して,触覚を用いたVPL核によるCM核の再抑制を目的としたアプローチを実施し,疼痛の質と量において改善を認めたので報告する. 【症例】 対象は70代女性.2003年11月に左視床出血により右片麻痺,視床痛を認めた.出血部位はVPL核から視床枕にかけて広がっていた.同年12月にADL自立して退院し,同施設の通所リハビリテーションを利用している. Brunnstrom recovery stage(以下BRST)は上肢5,手指5,下肢5,感覚は触覚,痛覚,冷覚ともに脱失,運動覚は肩関節,肘関節が軽度鈍麻,手関節より末梢が重度鈍麻,筋緊張に関してはModified Ashworth Scale(以下MAS)にて2,疼痛はVisual Analogue Scaleにて4~7cmと,日によって大きく変動する.McGill Pain Questionnaire(以下MPQ)では合計42点で,中でも「ぴりぴりした」「針で刺されるような」という表現が最も近いとの記述あり. 【方法】 2010年6月より,触覚情報を再構築する課題を実施した.課題は端座位にて閉眼で両側手掌下に柔らかい布を置き,非麻痺側を自動運動,麻痺側を自動介助運動とし,両側同時に動かしながら健側の運動イメージを少しずつ転移させた.その際健側運動イメージをメタファーにて記述させると,「綿の花のようなふわふわ」であり,逆に患側運動イメージは「蚕の繭のふわふわ」との記述があった.そのメタファーを用いて課題を進めていくと,「蚕の繭」から「羊の毛」のふわふわ感に変化したとの記述あり.それに伴い上肢筋緊張、疼痛が変化した. 【説明と同意】 本発表にあたり対象者には口頭にて発表内容を説明し,署名にて同意を得た. 【結果】 触覚情報の再構築課題によって同年9月にはMASは1+,VASは0.8,MPQは合計35点,最も近い表現が「重い」に変化し,治療を開始して初めて「痛くない」との発言があった.また感覚検査において手掌尺側の痛覚,冷覚が出現した.しかし触覚に関しては,感覚検査上は初期評価と同様に脱失であった. 【考察】 今回のアプローチは視床痛の病態を植村の,視床におけるCM核のVPL核からの脱抑制という仮説に基づいて構築した.C繊維は脊髄後索を通り,脊髄視床路を上行しCM核を経由する.視床痛は主にC繊維由来の鈍痛であり,C繊維の中継核であるCM核は本来VPL核によって抑制されている.VPL核は,Aβ繊維が脊髄後索を通り,延髄にて交叉して対側を上行し,中継する核である.以上のことから,Aβ繊維からの正しい情報を再び入力することによりVPL核のCM核への抑制機能を取り戻し,C繊維由来の疼痛を軽減できないかと考えた.その際にメタファーを用いることで,感覚情報と今までの経験との共通項を見つけ,身体と経験を重ね合わせることで運動イメージを明確化し,健側イメージの転移を容易にした.感覚検査上は,触覚は初期評価と比較して変化しなかったものの,自動運動で両側同時に同一の布に触れると両側とも同じように感じることができていたことから,触覚情報の入力が疼痛の軽減に影響を及ぼしたと考えられる. 【理学療法研究としての意義】 視床痛に対してメタファーを用いて触覚情報を再構築することにより,VPL核によるCM核の抑制機構が修正されたと考える.視床痛の病態は明らかにはされていないが,対処療法で済ますのではなく,痛みの原因を神経,生理学的な視点からも観察し,アプローチを考案していく必要性があるといえる.また今回,運動イメージを明確化するためにメタファーを用いて有用であったことから,メタファーは理学療法を実施する際に有効な手段となり得るのではないかと考える.