1 0 0 0 特発性S字状結腸穿孔に因る急性汎発性腹膜炎の1治験例
1 0 0 0 ヒステリー
はじめに ヒステリーという用語は精神医学の歴史の中で最も古いものの1つである。アメリカ精神医学会の精神疾患分類(DSM)ではヒステリーという言葉を使わないが,ヒステリーや神経症という用語は,精神科治療の歴史を振り返る時,今日的にも含蓄のある用語である。ヒステリーとして集積されてきた臨床知は,現在においても患者について生物学的にも心理社会的にも理解を深め,治療の方向付けや,より効果的な介入を考える上で有用であることが見直されてきている。 ヒステリー球(下腹部から咽喉のほうまで球が上ってくるような感じ,咽頭のつかえ),乳房痛,卵巣痛,ヒステリー性のクラーヴス(釘を頭に打ち込んだような,激しい限局性の頭痛)などは,以前はヒステリー特有の印(stigma)と考えられていた。しかし,今日では,そのような症状は診察時の医師の暗示によって生じたものが多いと考えられている。 転換症状や解離症状を持つ患者はヒステリー性格や,特有の発達上の特徴を持つとされ,現在でも臨床に役立つ知識と思われるが,もちろん,すべての患者にあてはまることではない。 本稿では,ヒステリー者の行動様式や発達上の精神力動に関する先人たちからの知的遺産を,専門用語をできるだけ使わず,分かりやすく解説したい。
1 0 0 0 3.呼吸調節のメカニズム—呼吸中枢と化学受容器の働きを中心に
- 著者
- 田中 愛子 藤野 裕士
- 出版者
- メディカル・サイエンス・インターナショナル
- 巻号頁・発行日
- pp.271-284, 2018-04-01
延髄にある呼吸中枢は胎生早期に発生し,一生の間途切れることなく呼吸リズムを産生する。その中心にあるのがcentral pattern generator(CPG)であり,延髄腹側に吸息と呼息にかかわるニューロン群が縦列している。呼吸リズムは単一のニューロンから発するのではなく,CPGにある複数のニューロン活動がリズミカルに組み合わさることで,ホメオスタシスを保つための柔軟な調整を可能にしている。また,延髄には二酸化炭素とpHの変化を感知する中枢化学受容器が存在し,頸動脈小体における酸素および二酸化炭素とpHの変化に対する末梢化学受容と合わせてCPGに刺激伝達を行っている。これらのフィードバック機構は生後に発達し,環境や体内需要に合わせて呼吸を調節している。Main points●呼吸中枢は延髄にあり,腹側呼吸ニューロン群を中心としたcentral pattern generator(CPG)が呼吸リズムを産生している。●呼吸は吸息相・呼息Ⅰ/Ⅱ相の3相に分類され,少なくとも6つのニューロン群によるバーストの組み合わせでコントロールされている。●延髄には中枢化学受容器があり,PaCO2とpHの変化をCPGにフィードバックしている。●頸動脈小体にある末梢化学受容器が低酸素に反応し,PaCO2とpHの変化についても中枢化学受容器と共同してフィードバックを行っている。
1 0 0 0 病識と病態
病識の理解をめぐる今日の状況 筆者のように,操作的診断法が開発され,一般化する以前に精神科医になった者にとっては,病識の理解は精神科診断を進めていく上できわめて重要なことであった。操作的診断法が普及した今日でも,病識という言葉が消え去ったわけではない。米国精神医学会治療ガイドライン「精神医学的評価法」(日本精神神経学会監訳)1)の中の「精神状態の検査」の項の中に,「さらに,治療方針や適切な治療場所の選択について決まったことを伝えるために,患者の病識,判断力,抽象的な思考力についての成績を得る」と記載されている。ただ,病識の定義や意味については何も論じられてはいない。 そもそも,我々が学んだ病識の概念はJaspers K3)の説明に基づくものであった。Jaspersは,患者の疾病体験に対する態度の中で,あらゆる症状や病気全体の種類も重きも正しく理解されているのを病識と呼んだ。病の存在に対する自覚を欠くということは人格のはなはだしい歪みなしには起こらないと考えられ,病識欠如を精神病とし,病識出現を精神病の寛解とする臨床的判断がなされた。その意味で病識の統合失調症の診断上の意義は高かった。
1 0 0 0 吉武 泰水—東京大学教授(工学部建築学科)
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.14, 1970-02-01
病院の機能を進め,管理の理念を実現させるために,病院建築の影響は大きい.吉武教授はわが国の病院管理と歩調をそろえて歩いてきたのであり,わが国の病院建築に大きい影響力をもっていることは,広く認められている. 診療圏を調べ,院内の動線を追跡し,すべて実証をもとにした構想は,病院関係者を納得させ,また誇らず,強制しない学究的な人がらが,新しい病院建築を次々に生み出してきたのである.
1 0 0 0 1.腹腔鏡下肝切除におけるPringle法
Pringle法は肝門部の血流を一括遮断し,肝離断中の出血量を減少させることを目的とした手技である。10~15分の血流遮断と5分間の再還流を繰り返す間欠的遮断法が広く行われており,120分を超えても安全であるが,正常肝で通算300分,硬変肝では200分の阻血が上限の目安と考えられている。肝障害や腸管うっ血が危惧されるが,通常の手術では遮断時間は60分未満であり,上記遮断時間上限から考えれば問題ないと思われる。むしろischemic preconditioningの概念からすると,Pringle法は肝細胞に対して保護的に働く可能性がある。
1 0 0 0 言語明瞭,意味不明瞭
「言語明瞭,意味不明瞭」とは,よく政治家の発言を評して用いられる言葉です。しかし,私たちの周りを見渡すと,往々にして同様の発言があることに気がつきます。これは,ある特定の集団の中では意味明瞭かおおよそのニュアンスの一致をみている特定の言葉が,その集団以外の人々に向かって発せられた時におこる現象のようです。 医療の世界は,今でもかなり閉鎖された世界です。その医療の中に今,新しい風が吹いています。それは患者の知る権利,発言する権利を確立しようという風です。これは医療を受ける側からすればあたりまえのことです。この要求に医療の現場は積極的に対応していく必要があります。その方法の1つは,インフォームド・コンセントに対する理解と実践です。
1 0 0 0 溶血反応と補体
血清学の領域でつかう溶血反応(Hemolysis)という概念は,赤血球と抗体とが反応するとき,新鮮な血清を存在させると,このなかの補体成分の働きにより,赤血球が溶けて中のヘモグロビンが溶け出すことを意味している。したがって結果的には赤血球を水に入れた場合に,滲透圧の高い赤血球の中に水が入りこみ,赤血球がパンクして中のヘモグロビンが溶け出す水溶血反応と似ているが,抗原抗体反応によっておこる点が根本的に異なっている。 溶血反応に重要な役割を演ずる補体(Complement,略してC′)とは,新鮮な動物血清中にある物質であるが単一なものでない。今日では,C′1,C′2,C′4,C′3a,C′3b,C′3c,C′3d,C′3e,C′3fの9成分が知られており,全成分の協力作用で抗体の結合した赤血球を溶血させる。補体は抗原,抗体複合物に結合する性質があり,後述の抗原抗体反応の一種である補体結合反応に重要な役割を演じている。なお,補体は生体外に出すと活性を失いやすく,氷室に保存しても数日しかもたない。
1 0 0 0 脊髄脊椎・末梢神経外科の魅力と醍醐味
1 0 0 0 胆嚢非上皮性悪性腫瘍
1 0 0 0 胆嚢の良性上皮性腫瘍
良性上皮性腫瘍の分類 従来,胆嚢の良性上皮性腫瘍として腺腫があげられてきた.腺腫は乳頭状ないし腺管構造からなるポリープ状の隆起性病変と規定される.1)しかし肉眼的に隆起が軽度であるか隆起を示さない腫瘍性病変も腺腫に含めるとする見解もある.2)著者は肉眼的に隆起が明瞭な良性の腫瘍性病変と,肉眼的に隆起が明らかでない中等度ないし高度の異型上皮からなる腫瘍性病変は,その組織像も異なることから別個に扱い,前者を腺腫,後者を異型上皮巣と呼称することが適切ではないかと考えている.異型上皮からなる病変がすべて腫瘍性病変であるとは限らない.しかし,そのなかには異型性が強く,癌との境界領域病変とみなさざるをえないものがあり,それらは良性上皮性腫瘍に含めることが妥当と思われる。
1 0 0 0 腹腔動脈合併膵体尾部切除術原法とその縮小化のポイント
- 著者
- 平野 聡 中村 透 浅野 賢道 岡村 圭佑 土川 貴裕 野路 武寛 中西 喜嗣 田中 公貴 村上 壮一 海老原 裕磨 倉島 庸 七戸 俊明
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.1329-1336, 2017-11-20
【ポイント】◆腹腔動脈合併尾側膵切除術(DP-CAR)が適応となる病変のほとんどは,新取扱い規約の切除可能性分類においては切除可能境界または切除不能病変である.◆本術式では適応診断を慎重に行えば,ほとんどの症例で癌遺残のない(R0)切除を達成可能であるが,進行膵臓癌として一定の再発は免れられず,術前の化学(放射線)療法との組み合わせを考慮すべきである.◆原法では大動脈上での腹腔動脈の結紮切離,上腸間膜動脈周囲神経叢の完全切除を伴うが,進展度によって切除範囲を縮小することも可能である.その場合も主要動脈の操作は安全性と根治性に対する十分な配慮が必要である.*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画(Flash形式)を見ることができます(公開期間:2020年11月末まで)。
1 0 0 0 脳神経外科領域における手術部位感染
Ⅰ はじめに 脳神経外科手術では,手術部位感染(surgical site infection:SSI)がほとんど起こらない血管内治療を除くと,開頭術,穿頭術,脊椎脊髄手術,経鼻内視鏡手術,水頭症手術,小児脳神経外科手術,その他,さまざまな術式においてSSIを完全に制御することは困難である. 本稿では脳神経外科領域のSSIについて,まず,2018年と2019年に行われた本邦のアンケート調査結果および,脳神経外科領域に関して2020年に追補された『術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン』の内容を簡潔にまとめる.次いで,脳神経外科領域で扱う医療材料について,新しい素材も含め,SSIに関する報告を示す.最後に,脊椎脊髄領域のSSIと予防,ならびに頭蓋底切除を伴う手術におけるSSI予防について,われわれの考え方・取り組みを紹介する.
1 0 0 0 DPP-4阻害薬とインスリンの併用療法
はじめに 糖尿病治療の目標は,良好な血糖コントロールにより,血管合併症の発症や進展を予防することで健康な人と変わらない日常生活の質を維持し,健康な人と変わらない寿命を確保することである.血糖コントロールにおいては,単にHbA1c値を改善することだけでなく,血糖の変動幅を小さくすることや,低血糖を回避することも重要である1). 強化インスリン療法を始めとするインスリン療法は,確実に血糖を低下させることができ,その有用性についてはこれまで多数の臨床研究で証明されている.また,2型糖尿病患者でも診断時にはインスリン分泌能は健常人の約50%程度しか残存していないばかりか,罹病期間が長くなるとともに膵β細胞機能が徐々に低下していくことが,UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)で明らかにされている2).特に日本人はインスリン分泌能低下が2型糖尿病患者の主病態とされていることから,外因性インスリンを補うことは理に適った治療法といえる.しかし,インスリン単剤療法ではインスリン増量による低血糖や体重増加をきたしやすいことから患者のQOLやコンプライアンス,ひいては治療意欲の低下を招き,十分な血糖コントロールを得られない場合も少なくない. こうしたインスリン治療の状況をふまえ,さらなる血糖コントロールを目指して,これまでインスリンとさまざまな種類の経口血糖降下薬の併用が試みられてきた.インスリン抵抗性が高度な症例ではビグアナイド薬やチアゾリジン薬などのインスリン抵抗性改善薬を併用することで,インスリン量を減量することが可能である.またSU薬やグリニド薬などのインスリン分泌促進薬を併用することで,内因性インスリン量を増やし,重要なインスリン標的臓器である肝臓への生理的なインスリン供給が増加し,インスリン注射量や注射回数の減量が期待できる. DPP-4阻害薬は血糖依存的に内因性インスリン分泌を増幅させるだけではなく,グルカゴン分泌を抑制する3).また,膵β細胞の保護作用や,肝臓における糖取り込みの亢進など,多彩な効果を示すことが知られている3, 4).2009年にDPP-4阻害薬であるシタグリプチンが国内で初めて臨床使用が可能となって以来,DPP-4阻害薬やGLP-1受容体作動薬といった種々のインクレチン関連薬が臨床現場に普及し,2型糖尿病の薬物療法における選択肢は大きく広がった.そして2011年9月,シタグリプチンとインスリンとの併用投与が国内でも可能となった.DPP-4阻害薬は既存の経口血糖降下薬とは作用機序が異なることから,インスリンと併用することで糖尿病治療における有用性が期待されている. 本稿では,海外・国内での臨床研究と当院でのシタグリプチンとインスリンの併用経験を合わせて,DPP-4阻害薬とインスリンの併用療法の有用性について概説する.
Q なぜ,HbA1cは鉄欠乏状態では高めに出て,鉄欠乏性貧血回復期では低めに出るのですか? 一般的な貧血ではどうですか? 理由も含めて教えてください. A ヘモグロビンA1c(hemoglobin A1c:HbA1c)値は,過去1カ月間の血糖値が50%,それ以前の血糖値が残りの50%寄与していることによって,過去1〜2カ月の血糖コントロールの指標として,また,“慢性”高血糖状態を定義とする糖尿病の診断基準の1つとして用いられています.ただし,その値の解釈には,HbA1c値は赤血球の平均寿命の影響を受けるため,赤血球寿命が変わる病態においては血糖コントロールを反映しないこと,劇症1型糖尿病のような急激に血糖が悪化する病態においては患者の現在の状態の血糖値ほど上昇しないことなど,注意を要する場合があります.
1 0 0 0 均等影
1 0 0 0 —平山幹生 著—見逃し症例から学ぶ神経症状の“診”極めかた
著者の平山幹生先生を私はよく知っている.名古屋近郊にある春日井市民病院という人気の研修病院で,3年間ほど研修医教育を一緒にさせていただいた.実直かつ臨床能力の高い臨床医である平山先生は当時,副院長(研修医教育担当)をされていた.神経内科だけでなく,全ての医学領域において貪欲な探究心をお持ちである.ケースカンファレンスの後で,参考になる論文はこれです,と何度も重要論文をお送りいただいた.私はそのように真理を探究する平山先生の姿勢に大変敬服している. 平山先生が40年間の臨床経験に基づいて書かれたのがこの書である.示唆に富む教育症例は全部で61あり,「意識障害」「頭痛」「めまい」「発熱」「嘔気・嘔吐,不定愁訴」「しびれ,痛み」「けいれん,高次脳機能障害」「脱力」「錐体外路症状」「脳神経症状」の10章に分類されている.症例ごとに誤診(診断エラー)の原因と対策が分析されている.どうして診断を間違えたかを,認知エラーとシステム関連エラーに分け,さらに細かいカテゴリーから考察されている.
「こんな本があったら」と,かねて願っていた本が出版された。勘違い,手落ち,不手際,不覚,思い込み,などさまざまな誤りは,神ならぬ人にとって避けて通れない性である。しかし,医療には,誤りは許されず,細心の注意と配慮が求められる。 誤り(誤診)の原因は,患者側にある場合と診察者側にある場合とがある。本書の序論に相当する「誤診(診断エラー)の原因と対策」の章では,原因を①無過失エラー,②システム関連エラー,③認知エラーの3種に類型化し,さらにそれらを細分した分類を引用し,本書で扱われている各症例の誤診原因をこの分類と照合させている。本序論は必読の価値がある。