著者

内野 滋彦

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

雑誌

INTENSIVIST (ISSN:18834833)

巻号頁・発行日

vol.3, no.2, pp.280-281, 2011-04-01

---

まず,問題です。血圧(BP)に関するありがちな会話: 動脈圧ラインでBP 90/45(58)mmHgの患者を診て, 「あれ,血圧90しかないの? 低いね。ちょっと実測してみて」 自動血圧計で測定すると,102/50(59)mmHg。 「なんだ,100あるじゃん。じゃあ大丈夫だね」 さて,このなかに間違いはいくつあるでしょう? … この問題の答えの1つは,自動血圧計non-invasive blood pressure(NIBP)を“実測”と呼んでいる点である。この言葉,日本中で使われているかどうかは知らないが,少なくとも関東地方ではよく耳にする。“実際に測定”しているのは動脈圧ラインだと思うのだが,いったい誰が実測という言葉を使い始めたのだろうか? のっけから脱線してしまって申し訳ない。本コラムの主題はNIBPについてではなく,血圧の考え方についてである。ちなみに,この問題の答えは“実測”を含め4つある。まだわからない方は以下を読んでほしい。

著者

清野 雄介 野村 岳志

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.125-129, 2020-01-01

---

高拍出性心不全は,体血管抵抗の低下,水分貯留と血管内容量の増加,心拍出量の増加が特徴であり,甲状腺中毒症,敗血症,チアミン欠乏症,慢性貧血,動静脈瘻,慢性肺疾患,肝疾患,Paget病などが原因で発症する。心拍出量が増えているにもかかわらず生体の酸素需要を十分に満たせないために,組織低酸素になるとされる。血流の供給不足は通常の心不全と同様の神経体液性因子の反応をまねき,レニン・アンギオテンシン・アルドステロン系やアドレナリン作動性神経系の活性化,抗利尿ホルモンの過剰分泌をきたす。高拍出性心不全に確立した治療法はないが,高心拍出状態の原因疾患の治療および水分貯留の解除と体血管抵抗の制御が必要となる。

著者

広田 喜一

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

雑誌

INTENSIVIST (ISSN:18834833)

巻号頁・発行日

vol.10, no.2, pp.259-269, 2018-04-01

---

酸素は生命に必須な分子である。それ故,基礎医学の範疇にとどまらず,基礎生物学の重要な研究課題であり,多くの論文が発表され続けている。臨床医学の分野でも「酸素」にまつわるさまざまな研究結果が存在し,読者諸氏もよくご存じのとおり,心肺蘇生時の酸素投与ではその有用性を超えて,有害性の有無を検討する臨床研究さえ存在する1)。集中治療を含むいわゆるクリティカルケア領域ではさらに複雑で,このような現状を背景に酸素にまつわる知見の整理をする必要がある。この観点から本特集「酸素療法」が企画されたのであろう。 本稿では,基礎生物学的な観点から低酸素応答・酸素代謝にかかわる研究の現状を解説し,臨床現場での判断に還元できる応用可能な生体と酸素についてのコンセプトを提示したい。Main points●生体内では酸素は欠乏しやすい。●生体の低酸素状態は,低酸素分圧性低酸素,貧血性低酸素,高酸素分圧性低酸素,組織低灌流・虚血,組織酸素代謝失調に分類できる。●貧血性低酸素は,低酸素分圧性低酸素に匹敵する強さの生体応答を惹起する。●転写因子である低酸素誘導性因子1(HIF-1)は,生体の低酸素応答で重要な役割を果たしている。●生体の低酸素による細胞毒性の発揮には,活性酸素種が重要な役割を果たす。●低酸素は炎症の進展とクロストークをする。●乳酸は生体の酸素失調の結果,産生される場合がある。

著者

田中 愛子 藤野 裕士

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.271-284, 2018-04-01

---

延髄にある呼吸中枢は胎生早期に発生し,一生の間途切れることなく呼吸リズムを産生する。その中心にあるのがcentral pattern generator(CPG)であり,延髄腹側に吸息と呼息にかかわるニューロン群が縦列している。呼吸リズムは単一のニューロンから発するのではなく,CPGにある複数のニューロン活動がリズミカルに組み合わさることで,ホメオスタシスを保つための柔軟な調整を可能にしている。また,延髄には二酸化炭素とpHの変化を感知する中枢化学受容器が存在し,頸動脈小体における酸素および二酸化炭素とpHの変化に対する末梢化学受容と合わせてCPGに刺激伝達を行っている。これらのフィードバック機構は生後に発達し,環境や体内需要に合わせて呼吸を調節している。Main points●呼吸中枢は延髄にあり,腹側呼吸ニューロン群を中心としたcentral pattern generator(CPG)が呼吸リズムを産生している。●呼吸は吸息相・呼息Ⅰ/Ⅱ相の3相に分類され,少なくとも6つのニューロン群によるバーストの組み合わせでコントロールされている。●延髄には中枢化学受容器があり,PaCO2とpHの変化をCPGにフィードバックしている。●頸動脈小体にある末梢化学受容器が低酸素に反応し,PaCO2とpHの変化についても中枢化学受容器と共同してフィードバックを行っている。

著者

武居 哲洋

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.572-578, 2015-07-01

---

つい10年ほど前まで,救急医学系の学会に参加するたびに「アルコール性ケトアシドーシスalcoholic ketoacidosis(AKA)の1例」といった症例報告に遭遇するほど,本邦ではあまり知られない疾患であったが,近年はその知名度もずいぶん高まってきたように思える。しかし,本疾患に関するサンプル数の大きい系統立った臨床研究はほとんど存在しないため,いまだに不明な点が多く,誤解も根強く存在している。本コラムでは,過去の総説,臨床研究を俯瞰することで,AKAの病態生理,診断,治療についてできるかぎりシステマチックにまとめることを試みた。 まずPubMedで「alcoholic ketoacidosis」および「alcoholic ketosis」を検索し,英文で書かれた総説と臨床研究を抽出した。一部割愛したが,1971年以来11篇の主要な総説が抽出された1〜11)。医学中央雑誌で「アルコール性ケトアシドーシス」「アルコール性ケトーシス」を検索したところ,和文の総説は1篇のみであった12)。システマチックレビューやメタ解析は存在しなかった。一方,法医学関係の研究を除外すると臨床研究はわずか7篇しか渉猟し得ず,すべて観察研究であった13〜19)。この臨床研究の少なさこそが,AKAに関する我々の理解不足につながっていることは否めない。すなわち,AKAに関する臨床的なエビデンスで確立されたものは何一つ存在しないと言ってもいいだろう。 個人的にも,日常的にAKAに関していくつかの疑問をもっている。数少ない文献を手がかりに,本コラムでは下記の疑問にできるかぎり答えていきたい。なお,我々の施設でも相当数のAKA症例を経験しているため20,21),これらの自験例の結果も交えながら解説することをお許しいただきたい。・慢性アルコール依存患者の代謝性アシドーシスはAKAで説明がつくのか?・AKAは突然死の原因として重要なのか?・AKAの診断にケトン体濃度測定は必要か?・AKAの標準的治療は何か?Summary●大酒家は容易にケトーシスを発症し,アルコール性ケトアシドーシスは決してまれな疾患ではない。●ケトアシドーシスには主にβ-ヒドロキシ酪酸が関与しており,アセト酢酸の関与は少ない。●大酒家の代謝性アシドーシスには,乳酸アシドーシスをはじめとした他の原因がしばしば合併する。●適切な輸液療法により転帰は良好とされるが,時に多臓器不全から死に至ることがあり注意が必要である。●アルコール性ケトアシドーシスは栄養障害の一形態とも考えられ,栄養障害を総合的に治療する視点が必要である。●血中β-ヒドロキシ酪酸値を含んだアルコール性ケトアシドーシスの診断基準の作成が望まれる。

著者

日比野 将也 植西 憲達

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.154-158, 2020-01-01

---

細胞内液pHは細胞外液pHよりも低く,細胞内で常に産生され続ける酸(H+)の影響を受けているが,複数の機構が働くことで細胞内液pHは一定の値を保つことができる。しかし細胞内液または細胞外液pHの極端な低下によりこれらの調節機構が破綻し,細胞に障害を及ぼす。細胞内液pHを上昇させる治療法として炭酸水素ナトリウムの投与があるが,これはかえって細胞内環境を悪化させる可能性がある。一方でTHAMは細胞内アシドーシスの悪化を避けることが期待されているが,臨床応用できるほどエビデンスは十分でない。

著者

福島 東浩 内野 滋彦

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.285-289, 2014-04-01

---

ICUにおいては,一般的に面会制限が行われている。その理由は,主に感染,業務の負担増加,適切な医療環境が乱されることなどへの懸念が考えられる。しかし,実際にどの程度の根拠があって面会制限が行われているのか,この点について検討された研究は驚くほど少ない。 そこで本稿では,これらの懸念と面会との関連性や,面会時の対応についてガイドラインなどのわずかな情報を参照しながら,考察してみたい。 Summary ●多くの国々のICUでは面会の際に時刻や時間,年齢などを制限している。 ●面会に制限を設ける理由は,感染や業務の負担増加,適切な医療環境の維持が乱されることへの懸念が挙げられるが,それらを示す報告はほとんどない。 ●患者だけでなく家族の立場にも考慮し,面会制限の緩和・解除を広げるべきである。

著者

塩塚 潤二

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.263-274, 2012-04-01

---

かつて循環器内科医だった頃,術後の心房細動の相談を受けると,忙しかったこととまったくの不勉強だったこともあり,「なぜこんな命にかかわらないような些細なことでいちいち呼ばれなければいけないのだろう」とイライラしていた。当時から集中治療には興味があったが,術後心房細動に関する認識はこの程度であった。その後,集中治療に専従するようになってこの分野の奥の深さに驚かされた。

著者

伊藤 大樹

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

雑誌

Intensivist = インテンシヴィスト (ISSN:18834833)

巻号頁・発行日

vol.5, no.1, pp.5-17, 2013

著者

江川 裕人

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.457, 2020-07-01

---

臓器移植は,20世紀において人類が科学と愛を究めて到達した医療の最高傑作である。無償で他人へ自らの臓器を与えることは崇高な行為である。臓器提供者には最高の敬意を払わねばならない。そのために医療者にできることは,提供の意思に応えること,すなわち,臓器を良い状態で臓器不全の患者に届けることと,最高の技術で移植手術を実施し緻密な管理で1日でも長く健やかに生かすことである。その結果,臓器不全の患者が健康になり社会に貢献することで,他者への愛と感謝に満ちた社会が作られる。その理想を実現するために多くの課題がある。 平成29年度の臓器移植に関する世論調査で国民全体の42%が,50歳未満では約60%が,自身が脳死・心停止になったときに臓器提供をしてもよいと答えている。「臓器移植に関する法律」には提供の意思は尊重されなければならないと明言されている。しかし人口100万人当たり提供比率は世界最低ランクで,韓国や台湾の1割である。なぜか? すべての宗教の基本原理は許しと他者への愛であるし,上記の調査結果から宗教や死生観の問題ではないことは明らかである。

著者

島薗 進

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.484-485, 2020-07-01

---

■日本の脳死をめぐる議論—二元論批判広く東アジアにおける脳死臓器移植が進まない理由を考える前に,日本における1980〜2000年代にかけての脳死をめぐる議論について述べる。 日本では1980年代以降,脳死認定に基づく臓器移植について活発な論議が行われ,90年にいわゆる「脳死臨調」(臨時脳死及び臓器移植調査会)が設置され,国民的議論といってよいほどに関心を集めた。審議の結果は92年に「脳死及び臓器移植に関する重要事項について(答申)」にまとめられ,その答申に沿って97年に「臓器の移植に関する法律」が成立した。

著者

池知 大輔 山下 進

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.11-17, 2020-01-01

---

脳卒中症例では,非感染性の発熱を伴うことが多く,神経原性発熱あるいは中枢性発熱と呼ばれる。これは視床下部に存在する体温調節中枢の障害によるものと考えられている。視床下部に障害がなくても,脳脊髄液腔に出血があるとプロスタグランジンE2が産生され,生理的な体温上昇が生じる。 脳卒中症例では,急激な心機能低下を伴うことも多い。これは自律神経を介するカテコールアミンサージによって心筋障害を生じるためと考えられている。特に,自律神経ネットワークの中心に位置する島皮質の障害があるとリスクが高くなる。 くも膜下出血に伴う血管攣縮の原因は,いまだに解明されていない。単純な脳主幹血管の攣縮だけでなく,微小循環障害なども遅発性に生じる虚血性障害の一因と考えられている。

著者

中川 聡

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.105-111, 2015-01-01

---

2013年の初めに,OSCILLATE*1 trial1)とOSCAR*2 study2)という2つの大規模多施設共同研究の結果がNew England Journal of Medicine誌に発表された。いずれの研究も,成人の急性呼吸窮迫症候群 acute respiratory distress syndrome(ARDS)において,高頻度振動換気法high-frequency oscillation(HFO)と通常の人工呼吸法を比較したものである。その結果は,HFOは,通常の人工呼吸以上の効果はないどころか,OSCILLATE trialではかえって死亡率を増加させる,と報告された。はたして,これらの臨床研究は,HFOを正当に評価する研究だったのだろうか。Summary●成人のARDS患者に対して,OSCILLATE trialとOSCAR studyの2つの大規模研究では,HFOは通常の人工呼吸以上の効果はないと発表された。しかし,これらの研究では,プロトコルと患者選択に問題があった可能性が指摘されている。●ARDSの肺病変は均一ではなく,異なる病態に合ったHFO戦略を構築すれば,HFOが有効に作用する可能性がある。●現在,日本呼吸療法医学会のワーキンググループが,日本版成人用HFOプロトコルを作成中である。

著者

吉田 健史

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.46-50, 2015-01-01

---

急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome(ARDS)に対する人工呼吸器管理は,ガス交換を改善し呼吸仕事量を軽減させる最も重要な治療手段である。人工呼吸器管理はARDSの治療において必要不可欠である一方,それ自体が,肺傷害を悪化させ,死亡率を増加させる一因になることが示されている〔人工呼吸器関連肺傷害ventilator-induced lung injury(VILI)〕1)。そのVILIを規定する因子は,stressとstrainである2)。stressとは肺実質にかかる圧のことであり,strainとは(機能的残気量から変化する)肺実質の歪みのことである。これらstressとstrainを制限するために,我々はプラトー圧と1回換気量を制限する肺保護換気戦略を行ってきた3)。 この肺保護換気をさらに促進させるため,人工呼吸器管理中に自発呼吸を温存するかどうか長年議論されている。人工呼吸器管理中の自発呼吸の役割に関しては,酸素化能の改善,ICU滞在日数および挿管日数の減少など,自発呼吸の有用性を報告する研究4〜6)がある一方で,severe ARDS患者に対する早期の筋弛緩によるfull supportが予後を改善させる7〜9)という,従来の自発呼吸の研究結果に相反する臨床結果が近年示された。さらに,人工呼吸器管理中に自発呼吸を温存すると,肺保護換気戦略に従ってプラトー圧と1回換気量を制限していたとしても,実はstressとstrainを制限できていない10〜12)ことが明らかになってきた。したがって,このコラムでは人工呼吸器管理中の自発呼吸を残すpartial ventilatory supportと筋弛緩によるfull supportの役割を論じる。Summary●人工呼吸器管理中に自発呼吸を温存した場合,プラトー圧と1回換気量はstressとstrainのよい指標にはならない。●人工呼吸器管理中の自発呼吸は,肺保護換気戦略に従ってプラトー圧を制限したとしても,経肺圧を増加させている危険性がある。●人工呼吸器管理中の自発呼吸は,肺保護換気戦略に従って1回換気量を制限したとしても,pendelluft現象のために肺局所の過伸展を引き起こしている危険性がある。●筋弛緩によるfull supportにより,経肺圧の厳格な管理が可能となり,pendelluft現象を防ぐことができる。●自発呼吸を残すpartial ventilatory supportと筋弛緩によるfull supportはARDSに対する人工呼吸器管理において相反するものではなく,ARDSの重症度と肺保護換気戦略を念頭において,むしろ一連の治療のなかで同時に行われる管理方法である。

著者

岩田 健太郎

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

雑誌

Intensivist = インテンシヴィスト (ISSN:18834833)

巻号頁・発行日

vol.11, no.1, pp.41-46, 2019

著者

田邊 翔太

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

雑誌

INTENSIVIST (ISSN:18834833)

巻号頁・発行日

vol.12, no.1, pp.202-210, 2020-01-01

---

William Oslerが語ったように,臨床家である我々は生理学・物理学に代表される科学を学び理解する必要がある。圧・張力・半径の関係を示したLaplaceの法則は管腔臓器に応用でき,流量・半径・粘度・長さ・圧の関係を示したHagen-Poiseuilleの法則は血流の理解や輸液療法に応用可能である。また流速・圧の関係を示したBernoulliの法則はCOPD患者に応用できる。偉大な先人たちにより発見された科学を理解することで,我々の臨床理解は深まるのである。

著者

坂田 大三 窪田 忠夫

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

雑誌

INTENSIVIST (ISSN:18834833)

巻号頁・発行日

vol.8, no.3, pp.579-586, 2016-07-01

---

癒着性腸閉塞adhesive small bowel obstruction(ASBO)に対する保存治療法として,米国では経鼻胃管〔short tube(ST)〕のみが減圧手段として使用されている一方,日本をはじめとする東アジアではイレウス管〔long tube(LT)〕が比較的多く使用されている。本稿では,減圧療法の歴史的変遷,STとLTの差異,日本でLTが多用されている現状について解説する。Summary●1995年の前向き無作為化試験において,イレウス管(LT)と経鼻胃管(ST)では小腸閉塞に対して減圧成功率に有意差を認めなかった。それ以降,欧米ではLTは使用されなくなっている。●近年,LTのさらなる製品改良と挿入技術の進歩により,LTの有用性が見直されてきており,臨床的にSTよりも有効である可能性を示唆する文献が報告されている。●内視鏡補助下での挿入を行うことでコストの問題はあるが,複数回の腹部手術歴があり癒着が高度なことが予想され,外科的介入が躊躇される症例はLTのよい適応となるかもしれない。

著者

江木 盛時

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

雑誌

INTENSIVIST (ISSN:18834833)

巻号頁・発行日

vol.3, no.3, pp.461-473, 2011-07-01

---

2001年に強化インスリン療法intensive insulin therapy(IIT)の有効性1)が外科系ICU患者で報告されて以降,血糖管理は集中治療における重要な領域の1つとなった2)。厳格な血糖管理tight glycemic control(TGC)は,2001年以降に定着した名称であり,速効性インスリンを持続静脈投与し,1~4時間ごとの頻回な血糖値測定を行いながら,厳密に血糖値を管理する方法を指す。TGCのほかに,strict glucose controlなどの名称もあるが,現在最も使用されるのはTGCである。Van den Berghe1)によって提唱されたIITは,TGCのなかでも目標血糖帯を正常血糖帯(80~110mg/dL)とするものを指す。

著者

島田 和之

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.352-356, 2015-04-01

---

血管内リンパ腫intravascular lymphomatosis(IVL)は,主として全身の血管内に腫瘍細胞が増殖する節外性リンパ腫の一型である。そのほとんどがB細胞性リンパ腫であることから,現行のWHO分類1)においては,血管内大細胞型B細胞リンパ腫intravascular large B cell lymphoma(IVLBCL)として記載されている。悪性リンパ腫の一般的特徴であるリンパ節腫脹を欠き,臨床症状も発熱や血球減少など非特異的なものに限られるため,疾患の認知度が向上した現在においても,しばしば診断に苦慮することが多い疾患である。 本稿では,特集テーマ“ICUで遭遇する血液疾患”に合わせて,本疾患の臨床症状,診断法,治療法について概説する。Summary●血管内リンパ腫には特異的な臨床症状はなく,診断に苦慮することが少なくない。●一方,正確な診断がつけば治癒を目指し得るため,本疾患の“知識”と“疑うこと”が大切である。●診断においては骨髄穿刺/生検が多く施行されているが,最近ではランダム皮膚生検,経気管支肺生検が注目されている。●我が国でR-CHOP+R-high-dose MTX療法の前向き試験が進行中であり,結果が待たれる。

著者

都築 誠一郎 植西 憲達

出版者

メディカル・サイエンス・インターナショナル

巻号頁・発行日

pp.869-889, 2016-10-01

---

ICUでは,自律神経障害を呈する疾患に遭遇することも多く,その診断や治療に難渋することもある。なかでもautonomic storm(自律神経の嵐)の対応に難渋することが多い。本稿では,ICUで比較的遭遇する頻度が高いautonomic stormを呈する疾患を中心に,その対応方法を解説する。さらに,多系統萎縮症やGuillain-Barré症候群,自己免疫性自律神経節障害autoimmune autonomic ganglionopathy(AAG)などの自律神経障害を呈する神経疾患の解説も行う。最後に自律神経障害診断のための検査や比較的よく認める症候である起立性低血圧や,腸蠕動障害に対する対応について述べる。Summary●ICUで問題となるautonomic stormを呈する疾患としてGuillain-Barré症候群,破傷風,アルコール離脱症候群,悪性症候群,脊髄損傷が,特に重要である。●autonomic stormに対する予防として交感神経刺激(膀胱拡張や腸管拡張,皮膚刺激)や副交感神経刺激(気管内吸引や頭部回旋のような迷走神経反射刺激)となるようなことは可能な限り避けるべきであり,副交感神経刺激を誘発する手技を行う場合はその前に十分な酸素化や,高度の徐脈を認める場合は事前のアトロピン投与を検討する。●autonomic stormに対する薬物治療として交感神経興奮時にはモニタリング下での即効性のあるβ遮断薬,αβ遮断薬の投与を行い,効果が現れるまで数日かかるがクロニジンも投与する。副交感神経興奮時には,鎮痛・鎮静薬やマグネシウム,β遮断薬,αβ遮断薬の使用があるなら減量しアトロピンの投与を行う。●ベッドサイドでも可能な自律神経障害を診断する検査は心拍変動検査であるが,ICUではさまざまな交絡因子があるため解釈には注意が必要である。それよりも,常日頃から血圧や脈拍の変動や分泌物の量,発汗量に注意を払うことが重要である。●起立性低血圧症に対する非薬物療法として,下肢/腹部圧迫やcountermaneuversなどがあり,薬物療法として短期間のドロキシドパの有用性は示されている。●腸蠕動改善薬としては,メトクロプラミド,ドンペリドン,エリスロマイシン,六君子湯の有効性が報告されている。