1 0 0 0 CPDと試験分娩
前回までは3回にわたり,CPDの診断までの過程を解説してきました。その妊産婦が完全にCPDであると診断されたような場合,帝王切開術が唯一の分娩様式となります。しかし実際には,このような症例よりもCPDかどうか判定に苦しむ症例,たとえば,児頭計測値は9.5cm,TCの値は10.4cmで,その差0.9cmといったような場合は,ほんとうにCPDといって,帝切のみがこの症例の唯一の分娩様式といい切れるのかどうか,誰でも疑問に思えてくることでしょう。 そこでこのような場合CPDと明確に判定できないという理由で,borderline caseとして,一応経腟分娩を試みてみる。そしてそれが駄目なら帝切にするという方式をとります。このような分娩形式を試験分娩test of laborといいます。もしそれが不可能ならいつでも帝切にきりかえられるように,その準備も同時にしておかなくてはなりませんので,経腟分娩,帝切と2つの異なった分娩様式のセットを同時に作らなくてはならなくなります。この両者同時の準備をdouble set-upと呼び,試験分娩を行なう時は,いつでもこの体制でのぞまなくてはならないとされています。
抄録 高齢化社会の現在,精神科病院での看取りが増えている。本稿では栃木県内の精神科病院(282床)の20年間(1996年1月〜2015年12月)の計251名の死亡診断書を調査し,器質性精神障害(F0圏)と統合失調症(F2圏)の入院患者の死因について比較した。精神科的診断はICD-10分類でF0圏が115名,F2圏が79名,その他が23名,記載がないのが34例であった。F0圏の患者の死因では呼吸器感染症が63%と最多であった。F2圏の患者では呼吸器感染症が39%と最多で,悪性腫瘍,消化器疾患,突然死がそれに続いた。死亡時年齢はF0圏に比してF2圏では約10歳若かった。F2圏では抗精神病薬の長期使用や,患者など種々の因子が患者の予後に影響していることが他研究から推察されるため,さらなる研究が望まれる。
1 0 0 0 弾撥現象を呈した長母趾屈筋腱腱鞘炎の1例
抄録:22歳男子で両側性に長母趾屈筋腱腱鞘炎があり,右側は狭窄性腱鞘炎が著明で疼痛を伴った弾撥現象及びlockingを生じたため腰麻下に腱鞘切開術を施行して良好な結果を得られた.手術時所見は他の報告例のほとんどが示すように,踵骨載距突起下の線維性pulley内で腱は著明に変性して紡錘状に肥大しており,これが弾撥現象の原因と推察された.また変性部位には比較的新しいと思われる縦断裂を認めた.この弾撥現象は14歳頃に発現しており,この発生機転には明らかにスポーツの関与(短距離走)が考えられ,長母趾屈筋腱が繰り返しbowstringの作用を受けたため腱の変性を生じたものと推察される.主にクラシックバレエによる障害として同様の報告が散見されるが,他のスポーツを含めて一種のスポーツ障害として本障害を念頭に置く必要があろう.
1 0 0 0 トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント
- 著者
- Robert Twycross Andrew Wilcock [著] 浅井真理子 [ほか] 訳
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- 2003
はじめに 心臓リハビリテーションは,これまで急性心筋梗塞(acute myocardial infarction;AMI),あるいは急性冠症候群(acute coronary syndrome;ACS)や心臓血管外科術後患者が主な対象とされ,特にAMIに対する運動リハビリテーション介入はほぼ確立されたプログラムとして臨床に普及が進みつつある.一方で,最近,心臓リハビリテーション対象に加わった慢性心不全(chronic heart failure;CHF)は,病態が多岐にわたる分,詳細な病態評価に基づき介入を個別化することが求められるが,その具体的な方法論は示されておらず,運動リハビリテーション介入をCHFの管理方策として位置づけする障壁ともなっている. そこで,本稿では,AMIについては長期予後を改善する考え方を述べるにとどめ,主にCHFの運動リハビリテーション介入による予後改善効果の基本的考え方を,心肺運動負荷試験(cardiopulmonary exercise testing;CPX)の予後指標と関連づけて解説したいと思う.
1 0 0 0 出会いに導かれた“パラレルキャリア”
医師としては非典型的なキャリアを歩んできたと自覚している。初めての出産・子育てを留学先の米国で行い、帰国後は出産・子育てによる数年間の離職後にフルタイム復帰、そして仕事の主軸を「皮膚科医」から「医学教育」へとキャリアシフトした(表1)。現在は、医学教育を中心に、縮小はしているが皮膚科医としての臨床も継続しており、いわゆる“パラレルキャリア”なのかなと思う。医師のキャリアとしてはあまり参考にならないかもしれないが、私自身がターニングポイントにどのように向き合ってきたのか、振り返ってみたい。少しでも読者の先生方の参考になれば幸いです。
1 0 0 0 新入り患者を牽制するAさん
患者ミーティングでの出来事 Aさんは40代の女性。パーソナリティ障害の診断を受けていました。入院となった背景には人間関係のトラブルなどもあり、なかなか退院の見通しがつかずに数か月が経っていました。医療者に対して無茶な要求をしてきたり、要求が通らないと癇癪を起こしたりして、年齢のわりに考え方や行動が幼く、実のところ何かと厄介な患者さんという印象でした。 この病棟では、定期的に患者ミーティングを行っています。患者さんからの要望などを聞く、あるいは患者さんの入院生活の困り事を一緒に考えるという取り組みです。現状は、患者さんの中での病院に対する不満や改善の要望を出す場という感じで、患者さんにとっては、「ご意見箱」に書くほどでもないことも手軽に話せる場として受け取られていたかもしれません。少しずつ定期的に開催されるミーティングが定着しつつある頃でした。
1 0 0 0 東京2020における健康リスクへの備え
1 0 0 0 OA 書評 学生のための医療概論 第4版
ヘルスケアにかかわるすべての人にお勧めしたい 本書を開いて最初に目を引くのは、第1章として「医療は誰のものか」で始まることである。“まずヒポクラテスから始まる”というイメージがある一般的な医学・医療概論とは違うという印象をもった。そこでは、人道主義、患者の権利、倫理などに続いて、「人の気持ちを慮ることの大切さ」について著者らのユニークかつ重みのある体験が語られている。たとえば、産婦人科医である著者の1人(男性)が、若いときに患者の気持ちになってみようと、分娩台に上がってみた(下着をつけずに!)という記述がある。このように、医療職にとって最も大事なものはなにかを理解するための哲学的な問いが、頭でだけ考えたものではない描写で随所にあらわれている。同様に、第2章は「健康とは何だろうか」をテーマに、well-being について身体的・社会的・精神的な視点から、地に足の着いた解説がされている。 第3章は、医療の誕生から現在そして未来への展望が、最先端の医療技術の課題などについて「全人的医療」をキーワードに解説されている。環境汚染による健康被害(水俣病、四日市喘息など)の歴史は、医療者としてしっかりと認識しておくべき課題であるが、その記述も充実している。さらに近代社会における人類最大の健康課題とされてきた感染症対策として、ペストやコレラそして天然痘、結核についてその発生から終息に至る経緯がわかりやすくまとめられ、エイズ(薬害エイズ問題を含む)や重症急性呼吸器症候群(SARS)に関しては、グローバル感染症として国際協調体制の構築が強調されている。この書評を書いている今、新型コロナウイルスによる感染がパンデミックとなり、日本でも感染者が出てさまざまなイベントが中止となっている。「見えない敵」との闘いは、人々を不安に陥れるのみならず、生活の基盤である経済に大打撃を与える。感染症対策の国際的強化のみならず、社会や経済への影響を最小限にする努力が求められていることを、学んでおく必要がある。
1 0 0 0 看護に普遍的なエネルギーを与えてくれるナイチンゲールから学ぶこと
2020年5月12日にナイチンゲール生誕200年を迎える。この機に、看護職がもつパワーを最大限に発揮し人々の健康の向上に役立たせようという趣旨の「Nursing nowキャンペーン」がなされている。これは、イギリスの議員連盟、世界保健機関(WHO)、国際看護師協会(ICN)などが中心となり広まっている、世界的なキャンペーンである。 私は日本におけるキャンペーンの実行委員を務めており、この活動を通じ、あらためてナイチンゲールのことを考える機会を得た。そして同時に、今回を私自身の歩み続けてきた道を振り返る機会としたいと思っている。本稿ではそれらをふまえつつ、看護をめざす人、歩んでいる人の糧になることを期待して、あらためて看護の魅力とそれを動かすエネルギーについて、ここにあげてみたい。
Torsades de pointesとはQRS波が螺旋状に極性を次々と変えていく多形性心室頻拍である。通常数拍〜十数拍続いて自然停止するが,時として心室細動へと移行し突然死を来すこともある危険な不整脈である。心電図ではQT延長を伴って出現することが多い。その原因として遺伝性QT延長症候群以外には薬剤の副作用が多い。薬剤では抗不整脈薬の副作用による場合が最も多いが,抗生物質,抗真菌薬,向精神薬でも出現することがある。向精神薬(特に抗精神病薬,抗うつ薬)には抗不整脈薬であるキニジン様の薬理作用を有することが多く,心電図上QT延長を来すことが少なくなく,精神科領域での突然死にはQT延長を背景とした不整脈によるものが多いといわれている。通常,心拍数で補正したQTc値で440msec以上をQT延長と診断している。 国立肥前療養所の向精神薬内服患者(平均クロルプロマジン換算量1,000mg/日)350人による検討では,約50%の患者のQTcが440msec以上であり,さらに5%の患者ではQTcは500msec以上であった。この検討では専門医がQT時間を測定したが,通常の心電図の自動解析によるQT時間測定にはかなりの誤差がみられることが多いので注意が必要である。
1 0 0 0 逆転視野に関する逆さ眼鏡を用いた実験的研究
抄録 逆さ眼鏡を使用した場合,逆転してみえる外界への適応の過程,すなわち,知覚的,行動的適応の機序をより詳細に検索するために,4人の被検者を用いて各種実験を行なった。 まず適応の過程についてみると,実験第1日では視野の動揺が著明で,外界はゆれ,現実性(reality)を失ない,書字・文字の判読は不能である。また自分の目的とする行動をなしとげるまでの時間が長く,拙劣であった。しかし,これらは実験日を追うごとにほぼ回復し,実験最終日には普段に行なっている行動はほぼ支障なくでき,自転車にのる程度までに回復した。また,視野の動揺による不快感,外界の異和感などは経時的に減少するのに対し,逆さ眼鏡を除去して歩行した場合にみられる船酔に似た眩暈感は次第に増強する傾向を示した。以上の所見の外に,眼球運動の経時的変動の所見をあわせ,適応の過程の神経生理学的意義について考察を加えた。
1 0 0 0 免疫測定法における血清干渉因子による非特異的干渉作用の除去
1 0 0 0 外国人介護者「5万人増」の幻影
1 0 0 0 睡眠時無呼吸症候群と睡眠薬服用
はじめに 日本人の体型,特に中高年以上の男性は年々体重増加の傾向がある.肥満が増加するとともに,閉塞性睡眠時無呼吸症の罹患頻度も高くなってきている.現在わが国には睡眠時無呼吸症の患者は250万〜300万人はいるといわれている.さらにわが国の睡眠時無呼吸症の特徴的なことは中年以降の男性に多いことである.米国では,睡眠時無呼吸症の頻度は男性4%,女性2%といわれているが,睡眠中に呼吸が止まる頻度は男性で24%,女性で9%と高率に認められる1).ところで,現在の日本人の65歳以上の高齢者の人口は2015年(平成27年3月20日)現在,約3,300万人であり,日本の人口の約29.1%を占めている.高齢者になるほど慢性の不眠症が増加し,睡眠薬の処方箋数も増加する.米国では65歳以上の高齢者のうち無呼吸・低換気指数(AHI)15以上が約20%あったと報告されている2).また,不眠症をもつ高齢者で約29%から61%は睡眠時無呼吸症を訴えているといわれている3). 閉塞性無呼吸症候群(以下OSAS)は,睡眠中の上気道の閉塞によって無呼吸や低換気が起き,睡眠中の頻回の覚醒反応と酸化ヘモグロビンの不飽和による低酸素血症が引き起こされる.さらに頻回の覚醒反応に伴う睡眠の質や量の低下によって,OSASには昼間の眠気のみならず,認知機能障害や抑うつ症状などの精神症状を合併することが多く,熟眠感の欠如や中途覚醒の増加や夜間頻尿に伴う睡眠の分断などの不眠の症状も多くみられる.われわれの睡眠障害クリニックでは無呼吸・低換気指数が25以上のうち不眠を訴える者が6.0%いた.無呼吸症の患者は不眠の原因が無呼吸によるものである自覚が乏しいことが多く,不眠に対して飲酒をしたり,OCDの睡眠薬を飲んだり,かかりつけの医師から睡眠薬を処方してもらうケースも少なくない.飲酒や長期間のベンゾジアゼピン系の睡眠薬の服用は無呼吸症の症状をさらに悪化させるといわれている.
1 0 0 0 メルヘンの中の悲しみ(花の木の椅子/山本沖子)
山本沖子は、詩人三好達治に見出された人である。日本海に向けて開かれた港町、福井県の小浜に生まれ育った沖子と達治の交流は、独学で手さぐりしながら詩を書きはじめていた沖子が、昭和十九年に同県三国町に疎開して来た達治の存在を知り、書きためていた詩稿を送って教えを願ったことに始まっている。一読して詩人はこの見知らぬ娘の秀れた才能を認め、以後、沖子は三好達治の門下で詩を学ぶことになる。 詩集『花の木の椅子』は昭和三十二年に師の序文をもらい、推されて大阪創元社から出版されたが、初版三千部がたちまち売り切れ、戦後間もない荒廃した社会で多くの読者の心を魅了した。当時、それはおどろくべきことだったと云う。なかに次のような詩もある。
1 0 0 0 床屋で髭剃り中に失神した老人
1 0 0 0 愛着関連障害としてのパーソナリティ障害
少し前までは,「性格で悩んでいる」という人が多かった。今でも,境界性,自己愛性,回避性など,自分やパートナーがパーソナリティ障害ではないかと来院するケースは少なくないが,それ以上に増えているのは,自分が発達障害ではないかとか,愛着障害ではないかと相談にやってくるケースだ。 そもそもパーソナリティなるものが存在するかや,人格の否定と誤解されかねない「パーソナリティ障害」という用語が適切かという議論は,ここでは措くとしても,パーソナリティという複雑な統合体を相手にするよりも,そのベースにある発達(遺伝要因など生得的要因の強い特性)や愛着(養育など心理社会的要因の強い特性)からアプローチしたほうが,問題が明確になる場合もあるだろう。ただ,部分の合計が全体とは限らず,たとえば自己愛性パーソナリティ障害のように,パーソナリティというレベルで問題を理解することが有効な場合もある。パーソナリティ障害とされるものの多くは,発達や愛着の課題も抱えているが,どちらか一つの観点では,剰余が多すぎるということになる。
1 0 0 0 頬をふくらませる
◆患者に頬をふくらまさせて顔面筋の麻痺の有無をみることがある。顔面神経の比較的軽い場合の診察法の一つにあげられている。しかし頬をふくらまさせるのは顔面筋の麻痺をみているだけであろうか。 ◆頬をふくらませるには,口輪筋で強く口を閉じる必要がある。片側の顔面神経(口輪筋)の麻痺でも空気がもれて頬はうまくふくらまない。更に,も一つ閉ざさなくてはならないのは鼻咽頭で,これには軟口蓋が挙上してその上壁との間を閉じる必要がある。軟口蓋麻痺のある患者は頬をふくらますことができない。この場合には指で鼻をつまみ,界孔を閉じてやると頬をふくらますことができる。つまり,頬をふくらますには空気の出口を全て閉ざすために,口唇を強く閉じ,軟口蓋が鼻咽頭を塞ぐ必要がある。
1 0 0 0 小宮山新一先生を偲んで
あれは昭和25年2月ごろだったろうか。川崎市中央保健所からの依頼で,神奈川県看護指導所に勤務していた私が,保健婦研究会に参加したことがあった。当時の保健所は,現在の市役所地下食堂の位置にあり,非常にせまく,来訪者によって混雑をきわめていた。「神蔵さん,あなたは保健婦に何が1番必要だと思いますか。」 かんたんな挨拶のあと,小宮山所長さんからの突然の質問に,私はちょっととまどってしまった。が,その当時は,戦後の混乱の時期を通りすぎていて,看護新制度切りかえのための諸問題のなかで,保健婦が新しい時代を迎えようとしているときであり,教育が必要であると私自身考えていたので,