1 0 0 0 女性アスリートの三主徴はまず貧血を診る
1 0 0 0 3.両葉多発大腸癌肝転移に対する肝切除
1 0 0 0 1.気胸・血胸・血気胸
はじめに 切開式重瞼術の術後は左右差のないこと,瘢痕が目立たないこと,閉瞼時の不自然な陥凹を生じないこと,重瞼線が消失しないことが重要であると筆者らは考えています。 切開法による重瞼作成は重瞼作成予定線より尾側の瞼板前組織の除去により,瞼板と皮膚裏面を癒着させ重瞼を作成する腱板固定法1〜3)が最も簡便であり手術時間も短いとされていますが,術後,閉瞼時に重瞼線の頭側と尾側で癒着による不自然な陥凹を生じることがあります。 瞼板固定法で生じた不自然な陥凹は,時間の経過とともに軽快すると考えている術者もいますが,実際は陥凹の修正目的で来院される患者も多いです。 昨今,眼瞼下垂症手術時の重瞼作成法として挙筋腱膜前転を併用した術式4)が報告されており,自然な重瞼術として知られています。また,一重瞼の患者は潜在的な眼瞼下垂症であることも多く,挙筋腱膜の前転と重瞼術を同時に行うことにより,開瞼をより大きくする美容外科手術5,6)も報告されています。 挙筋腱膜を前転させ,その尾側端と重瞼線の皮膚ないし皮下眼輪筋とを縫着し重瞼を作成する方法であるため,挙筋腱膜と重瞼線への連結を重瞼の正常構造にきわめて近く再建することで重瞼を作成しており1),理にかなった方法です。しかし,これらの術式は挙筋腱膜の前転幅が重瞼溝の皮下まで十分到達する長さの線維性組織を得られることが前提であると筆者らは考えています。 この方法を,下垂が軽度である若年者の厚い瞼に適応させると,挙筋腱膜の前転幅は2〜3mmにもかかわらず,瞼板から皮膚までの厚みがあるため連結に必要な長さを得ることができないことがあります。無理に縫合すると重瞼線の陥凹が強くなり,不自然となります。 筆者らは患者の瞼の厚さに見合った挙筋腱膜から重瞼線への線維性組織の再構築を行うことが,結果として自然な重瞼を得られるのではないかと考えており,挙筋前転と重瞼術を同時に施行する若年患者に対して,前転させた挙筋腱膜の余剰部分をフラップとして挙上し,皮下線維性組織として重瞼線を作成しています。フラップの長さを変えることで皮下組織の厚い瞼に対しても,閉瞼時に陥凹のない自然な重瞼が得られると考えています。本稿では実際の手術についての考え方と手順を紹介します。
1 0 0 0 ブリモニジン点眼液使用経過中に発症した角膜実質炎の3例
ブリモニジン酒石酸塩点眼液(アイファガンⓇ,以下BT)の主な副作用として結膜充血,アレルギー性結膜炎などがあるが,角膜炎の報告は少ない。BT使用の経過中に発症した角膜実質炎3例を報告する。【症例1】62歳女性。4年前から両眼にBTならびに緑内障治療薬2剤を使用。右眼鼻下側角膜周辺部に実質深層の密な新生血管を伴う濃厚な半円状角膜混濁と結膜充血を認めた。副腎皮質ステロイド薬点眼と抗ヘルペス薬を使用し,BTを中止した。混濁は軽減したが残存し,矯正視力0.8と低下した。抗ヘルペス薬は中止したが再燃はない。【症例2】79歳女性。6年前から両眼にBTほか2剤を使用。左眼鼻下側角膜周辺部に実質深層の新生血管を伴う濃厚な弧状角膜混濁を認めた。副腎皮質ステロイド薬点眼と抗ヘルペス薬を使用し,BTを中止した。混濁は軽減したが残存した。視力低下は認めなかった。【症例3】76歳男性。3年前から両眼にBTとヒアルロン酸点眼液を使用。左眼耳下側角膜周辺部に実質深層の密な新生血管を伴う濃厚な半円状角膜混濁と結膜充血,濾胞を認めた。副腎皮質ステロイド薬点眼を使用し,BTを中止した。混濁は軽減したが残存した。全例BT使用中に出現した角膜炎であること,角膜ヘルペスの既往はないこと,実質深層の新生血管を伴う角膜周辺部病変で,既報の所見に類似していることから,BTが発症に関与した可能性のある角膜実質炎と診断した。緑内障治療中の患者に周辺部角膜実質炎をみたら,BT使用歴の確認も必要である。
1 0 0 0 出血時間と凝固時間
この二つの測定は,出血性素因検査のなかで,もっとも基本的なものであるが,耳朶などの皮膚を刺して,湧出する血液が自然に止まるまでの時間である出血時間と,静脈穿刺により得た血液が,試験管内で自然に凝固するまでの凝固時間(正確には全血凝固時間)とは,まつたくべつのものである。通常生体において,出血が止まるためには,(1)傷害された血管壁に血小板がついて,いわゆる血小板血栓をつくる。(2)傷害血管壁が収縮する。(3)血液凝固反応が開始されてフィブリンを析出することが必要であるが,出血時間測定のごとく,毛細血管を傷つけた場合には,傷害部の皮膚組織の性状,血管壁の状態と,血小板の機能,とくに粘着凝集力に左右され,血液凝固因子はほとんど関与しない。血液凝固過程におけるフィブリン網の最初の析出まで,出血時間の正常値である3分以上を必要とすること,凝固時間の著明な延長を示す血友病で,出血時間は正常範囲にあり,逆に出血時間の長い血小板減少性紫斑病で,凝固時間はほとんど正常値を示すことからも,容易に理解されよう。
1 0 0 0 PAX6遺伝子異常と無虹彩症(4)
PAX6とは? 昆虫・両生類・爬虫類・魚類・鳥類・そしてヒトを含む哺乳類に至るまで,地球上に存在する多くの生物が類似した機能を持つ脳・感覚器・内臓・肢体を有する。近年になって,それらの形成に関与する遺伝子の多くが種の間で高度に保存されていることが解明されている。 1992年,PAX6遺伝子変異が先天無虹彩症の発生に関与することがグレイサーら1)によって報告された。マウスの小眼球症の発生にもかかわるこの遺伝子はウニなどの下等生物からからヒトに至るまでさまざまな種の間でその塩基配列が保存されており2),その発見以来,発生学において最も注目される遺伝子の1つとしてさまざまな研究の対象となっている。
1 0 0 0 経営戦略からみた中小病院の選択と集中
1 0 0 0 医療機関の同一労働・同一賃金対策
2020年4月1日(中小企業ⅰは2021年4月1日)より,「短時間労働者及び有期雇用労働者の雇用管理の改善等に関する法律」(略して「パートタイム・有期雇用労働法」)において,同一労働・同一賃金に関する規制が施行された.同法は,同一の事業主に雇用される通常の労働者と短時間・有期雇用労働者との間の不合理な待遇差を禁止している. 少子高齢化や価値観の多様化により増加iiしてきた非正規労働者(短時間労働者・有期雇用労働者・派遣労働者)は,これまで正職員とは別個のものとして処遇されてきた.しかし,非正規労働者も正職員と同じ評価体系に組み込み,公正な待遇を確保しなければならないというのが同一労働・同一賃金の考え方である.これには,不合理な待遇差の解消により,非正規労働者の勤労意欲を高め,生産性向上につなげる狙いがあるとされている.
1 0 0 0 集団給食施設での食中毒の大発生
岐阜 近年の企業の合理化の一環として,給食を外部に委託しているところが多いが,給食施設の管理不備や収益第一主義がともすると,大きな集団食中毒発生につながる実例が発生した. 昭和58年9月8日の夜半,大垣市の一給食センターで調理した昼食用給食弁当を食べた数ヵ所の工場従業員らから,腹痛や下痢を訴える者が数百人発生した.8日夜から9日朝までに700人近い患者が市民病院等で治療を受け,病院では当直医師だけでは足りず,全医師に緊急呼び出しをかけ治療に当った.救急車も患家と病院をピストン往復の状態であった.患者は全般的に下痢,嘔吐,腹痛を訴え,38℃を越す発熱のあるもの,脱水症状強く入院を必要とするものも多数みられた.最終的には2,807人の発症者が認められており,そのうち226人が入院患者となった.
1 0 0 0 やせと呼吸器疾患
はじめに やせや肥満は,一般にbody mass index〔BMI=体重(kg)/身長(m)2〕を用いて判定されている.日本肥満学会では,普通体重をBMI=18.5~24.9(kg/m2)として,BMI<18.5(kg/m2)をやせ(低体重)と定義している.WHO(世界保健機関)も同様に,BMI<18.5を「underweight」とし,さらにBMI<16.0を「severe thinness」,BMI 16.00~16.99を「moderate thinness」,BMI 17.00~18.49を「mild thinness」と分類している1).WHOが発表している各国からの集計では,やせの人の割合(%)は,インド32.9,日本11.5,英国5.1,米国2.4となっており,日本は,欧米よりやせが多く,逆に肥満の割合は欧米より少ない(BMI≧25.0の割合:日本23.2,米国66.9%). BMIと平均余命との関係をみると,欧米の57の前向き研究を基にした大規模な解析2)では,男女ともBMIが22.5~25kg/m2の群が最も死亡率が低く,それよりBMIが高くても低くても死亡率は上昇し,その理由としてBMIが低いほうについては,呼吸器疾患や肺癌に関連していたと報告している(図1).わが国におけるコホート研究の結果3)でも,40歳時のBMI別で平均余命をみると,男女ともに過体重(25.0≦BMI<30.0)で最も長く(男性41.64年,女性48.05年),次いで普通体重,肥満,やせ(男性34.54年,女性41.79年)の順であり,やせが最も短いものであった.また,20歳時からの体重変化と死亡率との関係を調べた研究4)では,5kg以上体重が減少した人は,体重変化が小さかった人に比べ,男性で1.44倍,女性で1.33倍死亡率が高く,逆に20歳時から5kg以上体重が増加した男性は,死亡率が0.89倍と低かったと報告されている.このようにBMIは,寿命を予測する強力な因子であり,やせは寿命を短くする因子として影響していることが分かる.近年,生活習慣病として肥満の問題が社会的に多く取り上げられ,社会風潮としてもやせていることへの賛美が見受けられたりしているが,やせの割合が欧米に比べて多いわが国では,やせに対する正しい認識や対策が重要のように思われる.呼吸器疾患領域においても,睡眠時無呼吸症候群のような肥満が問題になる疾患もあるが,COPDをはじめとする慢性の呼吸器疾患では,むしろやせに対する対策を要するものも多い.しかし,やせの機序や呼吸器疾患との詳細な関係などについては,まだ不明な点の多いテーマでもある. 例えば,極端なやせを呈する代表的な疾患として,神経性食思不振症(anorexia nervosa;AN)があるが,本疾患における呼吸器の異常を調べることで,やせや栄養障害そのものの呼吸器系への影響を知ることができる点で注目される.BMI 16±1kg/m2のAN患者を対象に肺機能を調べた研究5)では,肺拡散能(DLco)の低下や最大吸気筋力・最大呼気筋力の低下が報告されている.また,AN患者の胸部CT画像を検討した研究6)では,健常群に比べ,肺気腫の定量評価に用いられる肺野低吸収領域の割合(肺野における閾値以下の低吸収領域の面積の割合)が増加し,平均肺野濃度はBMIと相関したとされている.飢餓状態までカロリー制限をした小動物による実験7,8)でも,肺気腫に似た末梢気腔の拡大がみられ,摂食制限を解くと改善することが報告されており,上記AN症にみられる結果を支持していると考えられるがその詳細な機序は明らかではない. 本稿では,主にBMIと呼吸器疾患との関係の観点から,やせと関係すると報告されている主な呼吸器疾患についてまとめることで,呼吸器診療におけるやせの問題について考えてみたい.
看護基礎教育の教員経験者は誰もが「もっと同僚がたくさんいたら」と何度も感じた経験があるだろう。しかしながら,この問題に関する議論はどこかで解決をあきらめ,身を尽くして教育や研究に従事している教員が多いのではないだろうか。かくいう私もその一人だった。 筆者は看護基礎教育に携わったのち,現在は研究員として看護職の資格を生かしながらさまざまな医療に関する研究に従事している。看護系大学の教員という立場を離れた今,冷静に看護の教育現場を振り返ったときに気になったのは,看護の教育,研究に携わる看護職〈大学教員〉の数があまりにも少ないことである。
1 0 0 0 整形外科分野で使われる用語・その33
●O'Donoghue's Triad (オゥドナヒューズ・トラィアッド) これは外科医や整形外科医には“unhappy triad”や“terrible triad”として知られているが,“O'Donoghue'sTriad”が正式なものである.“triad”は英語で三徴候を意味する.日本でいう“trias”はギリシャ語とラテン語に由来している. ラテン語の“trias”の属格は“triadis”であり,ギリシャ語のそれは“triados”である.これは“三つ組”を意味し,英語ではこの属格から派生した言葉“triad”を使う.さて“unhappy triad”とは,米国ではアメフトにおいて横からタックルしたときによく起こる外傷のことある.膝の外側からの力(valgus stress)と膝の内旋(external rotation)の力で起こり,このとき三つの障害が起こる.すなわち,内側側副靱帯(medial col―lateral ligament)と前十字靱帯(anterior cruciate lig―ament)の両靱帯の破裂,そして内側半月板の損傷の“三つ組”である.
1 0 0 0 4.高齢者の溶血性貧血
1 0 0 0 39.過期妊娠
妊娠42週を超過するものを過期妊娠(posttermPostdate, prolonged pregnancy)と呼称する。ふつうは妊娠38〜42週で分娩が発来するが,4〜10%はこの過期産となる。機序の詳細は不明である。過期産の25%は胎児の発育栄養はよく維持され,出生時児体重も3,500gを超える。しかし一方,25%は胎児の栄養は亜急性に障害されpost maturitysyndromeと呼ばれるごとくいろいろな徴候を示す:皮下脂肪欠如,頭髪は多い,うぶ毛と胎脂は欠除,指先を超える爪,皮膚の剥離,羊水混濁である。新生児室ではよく低血糖が発見される。栄養不良でglycogenの貯蓄が少なくなりがちである。この過熟症候群は予定日超過によくみられる胎盤機能低下が増悪したためで往々にして羊水過少症をともない子宮胎盤呼吸系機能が悪化して,胎内死亡,分娩中の胎児仮死を起こしやすくする。羊水吸引症候群(meeonium aspiration syn—drome)は新生児に致命的になりうるが分娩時の適切な処置で予防可能。
1 0 0 0 コラーゲン架橋
■はじめに コラーゲン架橋とは,コラーゲンの分子間をつなぎ止める構造体(共有結合)のことである.コラーゲン架橋に関する研究は,本邦においても30年以上前に整形外科医を中心に盛んに基礎研究が行われていた.しかし,当時は数あるコラーゲン架橋のうち一部の構造体のみしか同定されていなかった.このためコラーゲン架橋の生物学的な機能の解明は進まず,この分野の研究は廃れてしまった.しかし,その後,成熟型のピリジノリン架橋や,老化型架橋である最終糖化/酸化生成物(advanced glycation end products;AGEs)といった架橋構造体が同定され,コラーゲンにおける架橋形成の生物学的意義が次々と明らかにされ,臨床につながる基礎研究として新たな時代を迎えるに至っている18).そこで,本稿では,コラーゲン架橋の代表的機能である骨強度規定因子(骨質因子)としての役割と,その臨床的意義について述べたい.
インプラント周囲骨折のうち,治療に難渋する横・斜骨折と非定型大腿骨骨折(atypical femoral fracture:AFF)の関連が注目されている.Vancouver type B1,AO分類32A2,A3(斜骨折,横骨折)の9骨折に関してAFFの診断項目,大腿骨の外弯,骨癒合期間,偽関節の発生に関して検討した.全例AFFの診断基準を満たし,ビスフォスフォネート製剤,大腿骨外弯の影響も示唆された.治療はプレートによる骨接合術を選択する場合,外側ロッキングプレート単独でgapを残した場合には遷延癒合となる可能性が高いため,骨片間圧迫をかけたうえでの前方と側方へのdouble platingが有用であると考えられた.
1 0 0 0 【THA】大腿骨ステム周囲骨折の治療選択とADL評価
1 0 0 0 わが国における病院の安全管理体制とリスクマネジャーの実態
はじめに 医療機関において医療事故防止を推進し,安全な医療を提供していくためには,個々の医療従事者の患者安全確保に対する意識改革が求められる一方,医療事故防止における組織的な取り組みが不可欠である.医療は,複雑かつ高度化しており,さらに医療サービス提供プロセスには多くの医療従事者がかかわっているため,医療従事者個人の努力では対処できない問題があるからである. 医療機関における安全管理体制の構築は,部門や職種ごとの安全管理体制のみならず,組織横断的に安全管理を担う体制作りが重要であり,病院管理者の責務である.医療安全管理を機能させるために中心となって活動する役割をもつリスクマネジャーの配置が試みられ,その後,診療報酬制度にも反映されることになった. 米国では,アメリカ・ヘルスケア・リスクマネジメント学会(American Society for Healthcare Risk Management:ASHRM)がヘルスケア・リスクマネジャーの認定を行っている.ASHRMでは,ヘルスケア・リスクマネジャーの業務範囲を,①損失の防止と回復,②訴訟管理,③リスクファイナンシング,④規制と認定,⑤リスクマネジメント・オペレーション,⑥生命倫理,の6領域に分類している.これらの業務内容は,米国におけるリスクマネジメントが医療事故による訴訟対策が発端となっているとされ,「組織体」における損失予防という意味合いが強いものとなっている. 一方,わが国では,医療機関におけるリスクマネジャーの組織的位置づけは様々であり,その役割や機能について標準的なあり方が十分に検討されてこなかった. 本稿では,平成13(2001)年度に実施した医療技術評価総合研究事業「医療機関におけるリスクマネジャーの機能に関する研究」(主任研究者井部俊子)の結果を元に,医療安全に取り組む医療安全管理者の実態を報告し,わが国における医療安全管理体制のあり方について考察したい.