抄録 抗うつ薬の一種であるセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)は,そのターゲット部位の1つであるノルアドレナリントランスポーター(NET)に作用し精神症状を安定させる効果がある。このことから,NETがパーソナリティに影響する可能性が考えられる。インフォームド・コンセントの得られた健常者201人のDNAを対象にNET遺伝子の2多型を判定し,対象者にNEO-FFIを実施して,NET遺伝子多型がパーソナリティに関与しているか検討した。-182T/C多型において,全体で開放性(O),男性で外向性(E)に有意差が認められた。さらに,1287G/A多型において,男性で神経症傾向(N)に有意差が認められた。よって,NET遺伝子多型がパーソナリティに関与している可能性が示唆された。
要旨:〔目的〕脳外傷者の不適応行動の構造を明らかにし,その程度を測定する「脳外傷者の認知―行動障害尺度」の構成を目的とした.ただし,専門的知識がなくても評価できるよう,質問項目を生活上観察可能な事項に限定した.〔対象・方法〕脳外傷者について,家族,もしくは本人の生活をよく知る福祉施設の支援員に調査を依頼した.〔結果〕因子分析の結果,7因子31項目が抽出された.因子は「健忘性」,「易疲労性・意欲低下」,「対人場面での状況判断力の低下」,「固執性」,「情動コントロール力の低下」,「現実検討力の低下」,「課題遂行力の低下」と判断された.〔結語〕本尺度の構成により,脳外傷者の不適応行動の構造が示され,定量的な測定が可能となった.このことで脳外傷リハビリテーションの標的が明らかになり,効果判定が可能となった.今後は本尺度に加え,障害への対処スキルを明らかにし,その修得度や頻度を評価する方法の開発も必要であろう.
1 0 0 0 気管支鏡専門医を育てるための指導法
1 0 0 0 淡蒼球刺激療法(GPi-DBS)
1 0 0 0 視床下核刺激療法(STN-DBS)
1 0 0 0 切迫早産臥床妊婦に対する理学療法
はじめに われわれが切迫早産の理学療法に取りかかったのは16週間臥床したのち,帝切後9日目の褥婦に出会ったことに始まる。この患者は歩きはじめたところ,「膝の関節痛,足に力が入らない」と訴えて,産婦人科医から紹介された。たまたまこの産婦人科医が整形外科でなく,われわれのリハビリテーション科に紹介してきてくれたことが,新しいチーム医療を生んだ。すなわち,産婦人科医,助産婦に,リハビリテーション科医と理学療法士が加わった。リハビリテーション医学の視点からみると,この患者はまさに廃用症候群であった。筋力低下を生じていたが,助産婦は一生懸命励まし,とにかく歩かせようとしていた。このことがいわゆるover load(過負荷)を引き起こした。 では,なぜ筋力低下が問題なのかというと,女性のライフコースを考えた時,周産期に生じた筋力低下は膝関節の支持性を弱める。この状態のまま高齢化し,もし肥満になるようなことがあると,変形性膝関節症を発症することにもなりかねないからである。近年,インフォームドコンセントが認識されるようになった。胎児のためには安静が必要で,その結果長期臥床による廃用症候群を起こす。このことを精神的に不安をもつ妊婦に,訓練のリスクを含めていかに説明するか,難しい問題である。
1 0 0 0 肺サーファクタント蛋白質(SP-A,SP-D)の免疫調節機能
肺サーファクタントは,肺胞Ⅱ型細胞で合成され,肺胞腔に分泌される脂質蛋白質複合体で,その物理化学的表面活性作用により肺胞虚脱を防ぐことにより安定な呼吸を維持する生理活性物質である.肺は常に外界に開放しているので,肺サーファクタントによる生体防御機能は重要である.肺サーファクタント蛋白質のSP-AとSP-DはC型レクチンのコレクチンに属しており,レクチンドメインとコラーゲン様ドメインを有するハイブリッド分子で,肺における自然免疫機能を担っている.in vivoおよびin vitroの研究により,肺コレクチンによる免疫調節機能の分子機構が明らかになってきた.
1 0 0 0 新型コロナワクチン接種後のDWIBS 像
- 著者
- 田中 直 服部 学 中村 和義 井上 敦裕
- 出版者
- 学研メディカル秀潤社
- 巻号頁・発行日
- pp.1033-1035, 2021-07-25
インフルエンザや新型コロナウイルスのワクチン接種後に,FDG-PET検査にて腋窩リンパ節が高集積を示すことが知られている.今回,筆者らは,MRI検査のDWIBS(diffusion weighted whole body imaging with back ground body signal supression)像にて,新型コロナワクチン接種後に腋窩~鎖骨上リンパ節が高信号を示した1例を経験した.さらに,この経験を踏まえて,同じく新型コロナワクチン接種後の2名のボランティア撮像を行い,腋窩リンパ節の信号上昇を確認したので,併せて報告する.
1 0 0 0 定位・機能神経外科医を目指す方への海外留学のすすめ
はじめに 脳脊髄液(cerebrospinal fluid:CSF)は,頭蓋-脊柱管内においてくも膜と軟膜の間すなわちくも膜下腔と,上衣層に囲まれた脳室および脊髄中心管を満たす無色透明な液体である.正常では脳脊髄液の細胞数は5個/mm3以下である.CSFの全量は成人で常時100〜150mlに保たれている.CSFの1日の産生量が400〜600ml(0.35ml/min)であることを考えると,1日に3〜4回生理的吸収路を介してCSFは入れ替わる計算になる39). CSFの存在意義については,古くから諸説が論じられている.その中で,脳脊髄は外面も内面(脳室)もCSFに完全に浸る状況から,生じた浮力により自重を効果的に減少させる役割(神経根・硬膜の緊張緩和)36),また頭蓋脊椎への機械的刺激に対するクッション材的役割が重要とされる.一方,最近ではCSFに含まれる物質の分子レベルの働きについても研究が進んでおり,CSFに流入した脳実質の細胞外液ならびに上衣細胞・脈絡上衣などに由来する種々のサイトカインや物質が,呼吸や動脈性拍動15),そして上衣細胞の繊毛運動などで生じるCSF流を利用して反発性軸索ガイダンス因子,増殖因子などの物質の運搬・交換そして拡散,さらには免疫反応防御システム,脈管新生など脳の栄養・代謝に深く関わることが明らかにされている21,22).すなわち,CSFはその組成を調節することで脳の健康維持にも欠かせない存在となっている17). 通常CSFは,産生,循環,吸収が相互に連関して機能することで一定量が保たれている.成人のCSF総量を約140mlとすると,その内訳は脳室に30ml,脳くも膜下腔に80ml,脊髄くも膜下腔に30mlと推測される35).ちなみに,中枢神経系(central nervous system:CNS)の間質液(interstitial fluid:ISF)は280ml存在する.したがって,CNSに関わる水の動態を考える場合,ISFについても詳細に検討する必要がある.特に,CNSは唯一リンパ系が存在しない組織であることから,ISFにおける水の収支バランスに密接に働く脳動脈周囲の血管周囲腔(perivascular space:PVS)を介する特別な排導機序は,リンパ系に相当するシステムを代償する.これは,脳白質血管周囲のアストログリア終足に高発現する膜輸送タンパク質水チャンネル(aquaporin channel:AQP)33)を基軸にした実質から可溶性タンパク質・代謝産物などを血管にスムーズに排除するシステムで,睡眠中に稼働するglymphatic system14)またはglymphatic clearance pathway16)と呼ばれる.同システムに関する基礎研究2,14,16)は,脳アミロイド血管症やアルツハイマー病などの発症機序との関連解明を受けて,臨床研究として現在大きな期待が寄せられている.なお,PVSは細動脈でVirchow-Robin腔と交通する. 一方,CSFの収支バランスを考える場合,従来からその吸収首座とされる脳硬膜くも膜顆粒の本態解明は緊喫の課題である44).また,CSFのリンパ系吸収路については,頭蓋底領域とは別に脊髄硬膜外レベルでの作動確認20,24)もCSF循環にとって検証すべき課題とされている.著者らは,CH40微粒子活性炭,indigocarmine,およびindocyanine green(ICG)を新しいCSFトレーサーとしてヒト組織を含む注入実験に用いることで,CSF経リンパ吸収路の構造的特徴とその吸収動態について検討をこれまで試みてきた24,28).特に,脊髄領域でのCSF吸収とリンパ管系との関係については,硬膜-神経根周囲の髄膜に局在する篩状斑を介する脈管外通液路(extravascular fluid pathway)19,29,30)ならびに硬膜外リンパ系(epidural lymphatic system:EDLS)4,25)との連関機能の重要性,さらに両者の組織学的特徴を明らかにしたことで,CSFがいかにして髄膜バリア(図1)を生理的逸脱して硬膜外リンパ管に吸収されるか,という長年の疑問に対して髄膜脈管外液路30)の存在証明で1つの答えを示した.他方,近年YamadaはCSF動態をMRIで画像化するTime-SLIP法を応用したCSF dynamics imaging45)を開発し,特に古典的なCSF循環概念,すなわちCSFが産生部位から吸収部分に向かって川のように流れる第3循環説が事実と異なることを実証した臨床的意義は大きい43,45). CNSの細胞外液や脳室系のCSFの生理的量的バランスを保つために必要なシステムのいずれかの構造・機能が破綻すると,CSFでは過剰な貯留状態を呈して水頭症,逆にそれが減少ないしは異常な漏出状態を呈すれば低髄圧症候群(脳脊髄液減少症)・脳脊髄液漏出症,一方ISFでは,血管周囲腔での通過障害として脳浮腫やアルツハイマー病,遺伝性脳小血管病(cerebral small vessel disease〔SVD〕)34)などの病態がそれぞれ引き起こされると考えられている14,16,42). 最近,これらの病態解明に取り組む関連学会においてCSF循環の再考が叫ばれる中,第14回日本正常圧水頭症学会(2013)の特別講演での佐藤修東海大学名誉教授の提言は注目された.佐藤は最新の研究成果7,32,33,43)に触れ,上矢状洞付近でのCSF吸収は定説とは異なり主経路でなく,むしろ頭蓋底部,鼻腔からのリンパ系吸収,また脊髄レベルからの吸収路のほうが重要であると結論づけ,大きな反響を呼んだ. 本稿では,正常状態でのCSF循環(産生,吸収)について最新の知見を踏まえて概説するが,特に脊髄膜に局在する前リンパ管通液路(prelymphatic channel:PLC)19,26,30)を介するCSF経リンパ吸収路について紹介する.また,自家所見から脳脊髄液減少症および特発性正常圧水頭症の発症機序についても最後に考察したい.
1 0 0 0 母乳分泌過多への対応
1 0 0 0 片頭痛とミトコンドリア
片頭痛患者においてはmagnetic resonance spectroscopy(MRS)による検討で,脳内の好気的代謝に障害が存在する可能性が指摘されるようになっている。また,ミトコンドリア酵素の活性低下も認められ,ミトコンドリア遺伝子異常の報告も加わり,ミトコンドリア機能異常が片頭痛患者に存在する可能性が指摘されるようになってきた。これらのミトコンドリア機能異常のみならず片頭痛患者においては,superoxide dismutaseの低下などのように後天的にもミトコンドリア機能障害をきたす可能性が存在することが指摘されている。また,治療面ではミトコンドリア機能を改善するような治療を行うことにより頭痛発作の軽減が認められている。これらのことは片頭痛が全身的ミトコンドリア機能障害を伴っていることを示唆するものであり,今後の治療薬の開発にも関わるものである。
1 0 0 0 ジストニア
1 0 0 0 なぜ国民皆保険なのか
はじめに このたび、「はじめての医療経済学」というタイトルで、医療経済や医療政策に関する連載をさせていただくこととなりました。筆者は現在、東京大学大学院医学系研究科公共健康医学専攻において、おもに臨床疫学と医療経済・政策学の教育と研究に携わっています。 経済学というとカネの話か、と誤解されることも多いのですが、経済学は時間・人・モノなどを含めた資源を効率的に使うことを考えたり、人々の意思決定の根本にある原理を考えたりする学問です。医療に関しては、過剰な受診をする患者や不必要な処方を行う医師などをどうすれば減らせるか、といったことも研究の対象です。なお、経営学とは異なります。 読者の皆さんの多くは、看護師養成学校の教員をされていると思います。すでに医療経済や医療政策に関する知識をおもちの方もいるでしょうし、逆に「経済」「政策」といった言葉に苦手意識をもつ方も少なくないかもしれません。本連載は、まずは医療経済や医療政策に興味をもっていただき、その基本知識を身につけていただくことを主眼とします。 大学や専門学校では、カリキュラムの大部分が医学・看護の基礎知識や看護技術などの習得にあてられ、学生が医療経済や医療政策について深く学ぶ機会は少ないかもしれません。なかにはメディアによってやや歪められて伝えられている「医療崩壊」や「医療現場の疲弊」というワードに敏感に反応し、不安をいだいている学生もいるでしょう。そういった不安は、知識の不足に起因することもありますので、ある程度の基礎知識を身につけておくことは、今後ますます必要となっていくと思われます。 これまで日本では、医療経済や医療政策は政府や職能団体に任され、現場の医療従事者は決められたシステムの枠内で、日常臨床を最適化することに終始してきました。しかし多くのシステムは老朽化し、変化する医療需要に対応しきれず、それ自体が機能不全に陥りつつあります。これからは、個々の医療従事者が医療経済や医療政策の基本を理解したうえで、医療現場でまさに生じている課題を認識し、その改善や是正に向けた提言を発していくことが重要になるでしょう。 このような状況の変化に伴い、読者の皆さんは、看護教育者として、学生に医療経済や医療政策の正しい知識を伝えるよう求められる機会が増えるかもしれません。現状を冷静に分析し行動することの重要性を伝えていくために、教育者自らが素地を身につけておくことは今後きっと役に立つでしょう。本連載で得られた知識を、各学校の授業で学生に解説していただければ大変ありがたく思います。 本連載では、医療従事者になじみの深いテーマを各回に設定し、それらについて医療経済・政策学の基礎知識をまじえて解説します。第1回のテーマは「なぜ国民皆保険なのか」です。中学校や高校の教科書にも、日本が国民皆保険制度をとっていることが書かれていますが、その理由までは書かれていません。なぜそうしているか、結論を簡潔に言うと、企業や個人の合理的な行動に任せていると、保険本来の機能が果たせなくなってしまうからです。 今回はまず保険の理論をわかりやすく解説してから、海外(特にアメリカ)の医療保険制度を俯瞰して、日本の国民皆保険制度のどこがいいのか、国民皆保険でないとどうなるのかなどを解説していきます。
1 0 0 0 筋肉内注射による末梢神経麻痺
本書は成人自閉症スペクトラム障害(ASD),それも高い言語能力を持つ患者,あるいはASDと診断されるほど極端ではないが強いASD特性を持つ成人患者(閾下ASD)を対象としている。発達障害への感度が上がった今なお,言語を流ちょうに話すASD(閾下ASDも)の人々は幼児期に「発達の遅れ」という分かりやすい要素がないがために,周囲に理解されない長い孤独の時間を過ごし,社会に居場所を求めて苦闘している。そして精神科臨床にはこうした成人ASDが一定の割合で潜在する。診療時間を十分に取れない精神科医にとって,通常の医師—患者関係を築きにくいこうした一群の患者の深刻なニーズはわかるものの,どのように彼らの訴えを理解し,対応するのがよいかはすぐにでも知りたいところであるだけに,ASDの精神内界に迫る本書はその先鞭を付けた待望の一冊と言える。精神病理学者として多数の名著を世に送ってきた著者の手になる初のASD論である本書は,精神病理学をベースとしているが精神病理学だけに閉じられていない点ですべての読者にとって読みやすくかつ刺激的な内容となっている。発達障害に苦手な印象を抱いている精神科臨床医には開眼の衝撃を与え,また発達障害の知識を持つ読者には自らの臨床経験に立ってその前提を批判的に検討することを促すに違いない。 第1章で取り上げられたのは,「定説化」している自閉症の「心の理論」仮説である。この心理学的仮説は1980年代に脚光を浴びたのち主役の座から降りたものの今なおASDの脳画像研究などでは前提とされることが少なくないが,著者はこれを正面から批判的に検証し,自閉症仮説以前に,そもそも人が他者を理解する際の仮説として間違っている,と一蹴する。先ず自己ありきという「心の理論」仮説に対して,他者からの志向性に対して立ち上がってこない自己をASDの問題の本質と捉え,既成の発達心理学の発達論や自閉症の症候論を広く展望した上で他者に対する了解,という観点から論を展開する。そしてASD者は発達過程のいずれかの時点で自己にめざめるが,そのめざめこそが成人ASD者の固有の問題を形作る,とする。このような議論は,著者の視線がASD者,定型発達者双方に向けられ,これまで見る側であった定型発達のありようを容赦なく問い直し相対化した結果,生まれたものである。成人ASD者のエビデンスのピースをつなぎ合わせることができないでいた評者の立場からは,文献を展望した上でご自身の豊富な臨床経験を素材として内海先生ならではの論考を加えてこうした精神病理学的臨床論を提示してくださったことに心から感謝したい。女性ASDのアンメット・ニーズの奥底に光を当てたという点も,本書の試みは新しい。これを機に精神医学においてASD,そして発達障害をめぐる架橋的な治療論が活発となることを期待する。
1 0 0 0 振戦に対する定位的外科治療
1 0 0 0 フィナステリドの男性型脱毛に対する効果に体毛の濃さは関係するか?
要約 背景:フィナステリド(プロペシア®)はテストステロンがジヒドロテストステロンに変換されるのを阻害することで,男性型脱毛(androgenic alopecia:AGA)に対し有効性を示す.方法:フィナステリド内服歴が6か月以上の成人男性AGA患者34例を対象に,内服による頭毛,体毛の変化についてアンケート調査した.結果:平均年齢は44歳,フィナステリドの平均内服期間は1mg/日×18か月であった.体毛が濃いと感じているのは対象患者群の50%に当たる17例であり,濃い部位は下腿や髭が多かった.AGAへの効果は,やや改善以上が全体で34例中21例,62%だった.やや改善以上の比率を体毛の濃さによって比較すると,濃い群では15/17例(88%)だったのに対し,薄い群では6/17例(35%)と有意差をもって濃い群でフィナステリドの有効性が高かった.フィナステリド内服によって体毛への影響を感じた患者はいなかった.結語:AGA患者の約半数は髭やすね毛が濃く,またそれらの体の濃いほうがフィナステリドのAGAに対する有効性が高い.
1 0 0 0 人工関節と金属アレルギー
金属アレルギー陽性例は2007~2008年の欧州でのサーベイランスでは,ニッケル(Ni)が12~27%で,コバルト(Co)が5~14%であった.わが国におけるジャパニーズスタンダードアレルゲンは2008年の集計において,Ni 12%,Co 6%,クロム(Cr)7%であり,欧州と同等であった.2012年はNi 16%,Co 9%,Cr 8%に増加している.Niアレルギーが一番多い.人工股関節全置換術(THA),人工膝関節全置換術(TKA)にはチタン合金,CoCr合金,ステンレス鋼が用いられているが,後二者は少量のNiを含んでいる.