2 0 0 0 自殺予防運動の実践とその評価
自殺予防運動の進め方 自殺予防の問題が公衆衛生学の課題として社会的に論じられるようになったのは,決して古いことではない.わが国で本格的に自殺予防が国のプログラムとして認められたのは,2000年に開始された健康日本21においてである.その後,秋田県,青森県,岩手県,鹿児島県などで,メンタルヘルスの観点から地域の自殺予防活動が活発に展開されるようになった.このことは,わが国において,公衆衛生活動としての自殺予防対策が動き始めたと言うことができる. 一方,2004年9月にWHOは次のようなメッセージを世界に向けて発信した1).「自殺は大きな,しかしその大半が予防可能な公衆衛生上の問題である.自殺は暴力による死の約半分を占め,毎年約100万人以上の死亡原因となっており,何十億ドルもの経済的損失をもたらしている」.心の問題は個人の問題であり,行政が介入すべきでないというような意見が唱えられやすいのであるが,WHOは明快に自殺を「公衆衛生学の問題である」と断言したのである.21世紀における公衆衛生学的課題としての自殺予防対策が,国際的にも十分に認知されたと言うことができる2).
- 著者
- 赤羽根 良和 宿南 高則 篠田 光俊 中宿 伸哉 林 典雄
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 理学療法ジャーナル (ISSN:09150552)
- 巻号頁・発行日
- vol.44, no.6, pp.527-533, 2010-06-15
要旨:外固定後早期より体幹伸筋群の維持,強化を目的とした運動療法の実施が,脊椎圧迫骨折後の椎体の圧潰変形進行の抑止効果として有効であるか否かについて検討した.対象は骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折53例とし,外固定と運動療法を行った運動療法群26例と,外固定のみを行った非運動療法群27例に分類した.年齢,性別,骨密度慈恵医大分類,骨折形態は両群間に差はなかった.椎体の圧潰率は,受傷後3か月,6か月において運動療法群で有意に低い値であった.Th12,L1の胸腰椎移行部での椎体の圧潰率は,受傷後6か月において運動療法群で有意に低い値であった.脊椎圧迫骨折後の治療の原則は,早期診断,早期外固定により,椎体の圧潰変形の進行をできる限りくいとどめることである.体幹伸筋群の筋力低下は,その後の脊柱後彎変形を加速化させる要因となるため,外固定後早期から体幹伸筋群を維持,強化し,脊柱姿勢を維持しておくことが重要である.今回実施した体幹伸筋群の強化方法は,椎体の圧潰変形の進行を抑止する,有効な保存療法の手段と考えられた.
2 0 0 0 薬物で解決できない慢性疼痛—精神科からの提言
なぜ慢性疼痛の治療は難しいのか 慢性疼痛は心理社会的要因がその発症や維持に関与していることが多く,患者の訴える痛みは器質的な要因での説明が困難で,鎮痛薬などの薬物療法だけで改善させることが一般的に難しい.また近年は,そのような慢性疼痛に対して認知行動療法の必要性が唱えられているが,それを実践していく際に,認知行動療法の技術的な問題以外にも慢性疼痛患者に特有の難しさがある.本稿では,なぜ慢性疼痛の治療は難しいのか,それにどう対処したらよいのか,これまでに報告されている知見と筆者らの臨床実践に基づいて述べてみたい.
Ⅰ.まえおき わが国の過去の脳炎流行を振返つてみると,まず1918年のいわゆるスペイン風邪の世界的流行に引続いて起つたEconomo型類似脳炎の多発が挙げられる。文献によると,それは,若年者に多く発病し,経過は緩慢または潜在性で,多くは嗜眠状を呈し,複視が認められ,脳膜症状は軽度であつた1)2)3)4)。それらは,「嗜眠性脳炎」の流行として記載されたが,その病原体に関しては不明のままである。また周知のように1948年には,東京を中心として日本脳炎の全国的流行がみられた5)。ところで日本脳炎とEconomo型脳炎との異同については,Economo型脳炎の病原が不明であり,その後この型の脳炎の流行をみないので,今日未解決のままである。しかしいずれにしても臨床的には両者の病像はかなり異つているとされている5)6)。すなわち流行期によつて多少の差はあるが,Economo型脳炎が成年者を侵すのに対して日本脳炎は小児と老人に好発し,経過は遙かに急激で,1週間前後の高熱期を有し,意識溷濁がより強く,譫妄と昏睡が認められる。またEconomo型脳炎と異つて眼症状は軽度で,複視はまれであつて,脳膜症状が比較的著明である。流行状態は,Economo型が小流行であるのに対し,日本脳炎はしばしば大流行を示す。以上がわが国の流行性脳炎のおもなものであるが,その他に地域的な日本脳炎の流行,季節はずれの日本脳炎の散発,ポリオヴィルスによる脳炎の発生,また冬季の脳炎の散発7)などが報告されている。ところが独逸でも最近インフルエンザ流行に一致して多発した脳炎の臨床報告8)があつたが,それはわれわれの経験に甚だ近いものであることは面白い。 さて,周知のように1957年の春から秋にかけてA57型インフルエンザの全国的流行があつた。この流行と時を同じくして脳炎の疑いのおかれる患者が多数発生したとみられるが,われわれはこの時期にかなり著明な精神症状を呈する患者を少なからず診察する機会をえた。これら患者の多くは,急性期にはインフルエンザと診断され内科的に治療されたにもかかわらず,月余にわたつて精神神経症状が治癒せず,当科を訪れるにいたつたものである。これら患者のある者では,長期間にわたつて,幻聴,幻視,妄想などが前景に出て,自閉的で寡言,顔貌は硬く,支離滅裂で一見精神分裂病を想わせるほどであつた。こうした極端な例はそれほど数多くはなかつたが,これらの患者とインフルエンザ流行との関連は,われわれのヴィルス学的追求が満足とは言えないながら,多くの示唆を含んでいた。われわれは,これらの経験を過去の流行性脳炎の臨床と比較しながら,二,三の考察を加えてここに報告する次第である。
2 0 0 0 統合失調症の減少と軽症化はあるのか
- 著者
- 須賀 英道
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 精神医学 (ISSN:04881281)
- 巻号頁・発行日
- vol.59, no.11, pp.1019-1027, 2017-11-15
はじめに 統合失調症が日本で減少してきたことや軽症化もみられることは,多くの精神科医が指摘していることである。これは日本に限ったことではなく,海外でも統合失調症は消えて行くのではないか5)とまで言われて久しい。多くの精神科医がその傾向を感じる中で,日本では根拠のないことは何も言えないといった風潮がある。日本では最近の疫学調査が十分なされておらずエビデンスがないため当然かもしれない。しかし,この見方はエビデンス医学の視点であり,科学者にとっては手法として今後も続けるべきであるが,臨床現場で精神科に従事する医師の誰もがあるべき見方でもないだろう。 逆に,臨床家がエビデンス手法の束縛によって患者と接する日頃の臨床の場で何も言えなくなっていく30)ことのほうが怖くもある。村上陽一郎の言葉を借りれば,精神科医には科学者もいれば,臨床家もあり得るということである。一人の臨床家としてこの場を借りて,誰もが感じている統合失調症の減少と軽症化について言及し,今後の疫学調査など研究にも波及することを望むところである。 最近の臨床現場で,統合失調症の初発患者との出会いが四半世紀前に比して少なくなり,また軽症化していると,多くの精神科医が感じているのは事実である。これは,気分障害や,不安障害,発達障害,認知症の患者に接することが増え,統合失調症とのかかわりの頻度が相対的に減ったこともある。また,入院の必要とされるような精神病症状の目立つケースについては,行政区域内で規定された病院に受診となるようなルートの確立によって一極化が生じ,一般精神科医のもとに来なくなったこともあろう。こうした最近の流れが,減少と軽症化のイメージをより強めているとも言える。ここでは,一元的な見方でなく,さまざまな視点から統合失調症の減少と軽症化について考察してみたい。
2 0 0 0 梅による口腔アレルギー症候群の1例
要約 53歳,女性.モモ,梅,グレープフルーツの摂食でアレルギー歴がある.黒酢に漬けた梅を摂食した直後より,全身に膨疹が出現し,次いで呼吸困難と血圧低下もみられ当科を受診した.サクシゾン®の点滴と酸素投与で症状は速やかに消退した.IgE RASTではリンゴ,オレンジ,シラカンバ,ヒノキが陽性であった.プリックテストでは梅(黒酢漬け),梅干,モモ,リンゴ,オレンジで陽性であった.黒酢は陰性であった.既往に梅以外のバラ科の果実でもoral allergy syndrome (OAS)を生じており,花粉症もあるため両者の共通抗原により生じたOASと考え,検討した.
2 0 0 0 米国におけるナースプラクティショナーの効果
- 著者
- 岡野 晶子
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 看護管理 (ISSN:09171355)
- 巻号頁・発行日
- vol.21, no.11, pp.981-984, 2011-10-10
米国の医療は複雑化する医療制度や国民の健康問題,医療技術の高度化,医師不足,研修医の勤務時間の制限,診療報酬の削減,入院期間の短縮化,安全対策の強化のために,従来の医師中心の体制からNurse Practitioner(NP)やPhysician Assistant(PA)を含めた多職種チームによる体制へ移行しつつある。 そのなかでNPは主要なチームメンバーであり,裁量権をもち,従来の医師の業務を行なうことが多い。本稿では筆者がNPとして所属する大腸直腸外科における多職種チームの介入の例を紹介し,米国におけるNPの効果をケアの質,コスト,医療アクセスの面から考察する。 そして最後に,日本の特定看護師(仮称)の導入にあたり,医療施設における管理や教育の課題について触れる。
2 0 0 0 胆管粘膜の化生
化生のtype 前述したように,胆嚢にみられる化生組織は,おおむね,粘液腺化生(偽幽門腺化生,偽Brunner腺化生)と腸上皮化生の2種のtypeに大別される.いずれも胆道全般に共通した再生変異であり,胆管においてもしばしば同様の変化が見出されている1〜4). 化生の進展とともに,胆管粘膜は次第にその形態を変え,両化生組織の単一,あるいは複合分布により,胃の幽門洞部や十二指腸粘膜に似たさまざまな過形成巣を生じていくが,このような変化はまた,胆嚢にみられる化生巣の性状ともよく一致している.
上部消化管大量出血の原因のひとつとして,1897年Dieulafoy1)は胃上部噴門直下に孤立性の微小な粘膜欠損を見いだし,これをExulceratio simplex(以後Esとする)と命名した.粘膜欠損の底部において動脈が破綻するため,大量の血液が噴出して,潰瘍形成は未熟なままに患者は急性の経過をとるものと彼は考えた.以後欧州圏では,このような胃上部にあらわれた粘膜欠損部よりの動脈性出血をEsと呼称するようになった.今回著者らもその1例を経験したので報告し併せて弱干の文献的考察を加えた. 症例 患 者:46歳 男 生来健康にて著患なく,既往にいわゆる胃症状を認めない.1月程前より風邪に罹患しアスピリンを連日服用していた.1974年12月11日,突然大量の吐下血をきたし当科へ緊急入院した.ただちに,緊急内視鏡検査およびガストログラフィンによる上部消化管緊急X線検査を施行したが,胃内に大量の血液が充満しているため出血源の診断は不可能であった.13時間に総量3,200mlの輸血を行なったが,血圧60/40mmHgヘマトクリット23%と改善されずショック状態におちいったため緊急手術を施行した.開腹すると,胃内に大量の凝血塊を認めるが,肝硬変および食道静脈瘤など門脈圧の亢進を示唆させる所見は認められなかった.胃を漿膜面より観察しても異常病変を発見できなかったので,胃体部大彎側寄りに約7cmの縦切開を加えた.出血部位は主に噴門側であることが判明したが,なお局在は不明であり,やむを得ず盲目的胃切除術(Billroth Ⅰ)を施行した.術後経過は良好で,第4病日に胃管を抜去した.
2 0 0 0 手術のノウ・ハウ—穿孔性虫垂炎
外科医が遭遇する腹膜炎のうちで虫垂穿孔性腹膜炎は最もポピュラーな疾患であろう.しかし,時として処置に窮するケースも稀ではない.処置に窮しその処理に難渋を強いられた場合の対処法について,主に手術的操作を中心にし,その際の要領や注意点について述べる. 当院で行つた腹腔内持続洗浄群のうち,現在までに虫垂穿孔性汎発性腹膜炎例は40例であり,1日以上洗浄できた群では二次的膿瘍の発生は1例もなく,入院期間も単なるドレナージ群に比してはるかに短く成績は良好であつたのでその手技,方法についても合せて述べた.
2 0 0 0 医療安全対策の見直しを図るポイント―現状の課題と今後の対策
はじめに 先の横浜市立大学医学部附属病院患者取り違え手術事件判決は,個人の過失には組織における安全管理体制の不備が影響を与えるということを示唆する内容であった。事故発生当時,「安全」は空気のような存在で,失敗した人を責めるという責任追及型の懲罰モデル(失敗した人を罰する)の考え方が主流であり,マスコミだけでなく,医療界でもそのような風潮があった。 この事故が発生して4年を経たいま,医療法の一部改正,診療報酬上の未実施減算という行政主導の仕組みづくりが追い風となり,責任追及型の懲罰モデルから原因追求型の学習モデル(失敗から教訓を得る)へとシフトしているが,実際のところ医療現場の安全管理体制はどのようなプロセスを経て,どのように進展しているのだろうか。 医療安全の仕組みは,厚生労働省「医療安全推進総合対策―医療事故を未然に防止するために」や,厚生労働省国立病院部政策医療課「国立病院・療養所における医療安全管理のための指針」などで標準化されたものができている。この仕組みに対する評価は,今後,適宜見直されることになるだろう。 そうしたなかでいま,医療現場が直面している問題は,仕組みづくりはできたが,その仕組みを効果的に運用できず,事故防止を推進するプロセスに時間がかかり,思うようなアウトカムを出せず苦労しているということだ。また,医療安全対策の推進に伴うプロセス評価・アウトカム評価についてどのような視点をもち,マネジメントしていくかが看護管理者としての大きな役割であるが,ロールモデルがないため,各自で検討し試行錯誤しているのが現状である。しかし,看護部門では,医療安全については,従来より業務委員会などで質管理の一環として取り組んできたのである。このように看護部門だけでやってきた取り組みから,全職員対象へと拡充したという経緯から考えると,全く新たな未知の分野ではない。 そこで,本稿では,医療安全対策を実施する上でどのような見直しがいま必要なのか,よくありがちな陥りやすい失敗のポイントなどを挙げ,実質的な改革につながる医療安全対策について具体的に提案し,現場で感じているジレンマやストレス等の問題解決方法について検討する。
2 0 0 0 胆嚢粘膜の化生
化生のtype 胆嚢にみられる化生のパターンは,基本的に胃の化生組織と異なるわけではなく,おおむね粘液腺化生(偽幽門腺化生,偽Brunner腺化生)と腸上皮化生の2種のtypeに大別される(表).1-3)これらの化生上皮は,同一部位に隣接して分布し易く,十二指腸粘膜に似た化生巣(十二指腸化,duodenalization)として見出されることが多い(図1,2). このほか,わずかながら胃型上皮や扁平上皮巣が見出されることもあるが,いずれもごく稀な変化に過ぎない.また文献上,胃底腺化生,膵化生といった報告もあるが,迷入とする意見も多く,一般に化生として受け入れられているわけではない.
