15 0 0 0 「ムンテラ」と「インフォームド・コンセント」に思うこと
- 著者
- 高井 信朗
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.47, no.2, pp.109-110, 2012-02-25
「ムンテラ」という言葉を今でも医療現場で耳にすることがある.しかし,比較的若い医師にその語源と意味について聞いてみると,曖昧な答えしか返ってこない.そもそもムンテラの語源は,ドイツ語のムントテラピ―“Mundtherapie”に由来する.ムンはムントの略で口を,テラはテラピーの略で治療のことだ.つまり,病状や病気について,患者やその家族に話術を用いて説明する医療行為で,そのまま訳せば「口の治療」,すなわち,言いくるめる,といった意味合いから来ているので,ところによってはこの用語の使用を禁じている病院もある.しかし,欧米では,このような行為に対して,「Patient Education」という表現を用いることが多い.すなわち,疾患の診断や治療の基礎知識,そして患者の現状,治療の詳細をわかりやすく説明し,知識を与えるといった一方向的な意味合いであって,言いくるめるといった意味合いは全く含まない. 一方,インフォームド・コンセントは「納得診療」や「説明と同意」と言い換えられることも多い.「ムンテラ」や「Patient Education」と違って,医師と患者あるいは家族との関係は対等であり,従来の医師の権威(パターナリズム)に基づいた医療ではなく,患者の選択権・自由意志を最大限尊重するという理念に基づいている.「consent」とは,双方の意見の一致・コンセンサスという意味であり,必ずしも提案された治療方針を患者が受け入れるということではない.しかし,十分に時間をかけて説明した後に「難しいことはわかりませんから(あるいは,先生を信用していますから),全部お任せします」という言葉が返ってくることも多く,現実と乖離している点もある.そして,インフォームド・コンセントがまるで署名をする前の儀式のようにさえ映ることもある.
7 0 0 0 僧帽筋血管支配の特徴
- 著者
- 中村 宅雄 村上 弦
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.42, no.5, pp.397-401, 2007-05-25
ヒトの僧帽筋は肩甲骨を安定させ,肩関節の運動や肩甲骨の運動に関与する重要な筋である.僧帽筋裏面を走行する静脈は,1)動脈に伴走しない静脈が存在し,2)静脈の合流点の数は動脈の分岐点の数の1.5倍に達し,3)さらに静脈弁が欠落している,という特徴がある.また上大静脈へ流れる経路とは別に側副路として外椎骨静脈叢へ流れる経路が存在することも特徴として挙げられる.下大静脈を通る静脈還流は,腹圧や胸腔内圧の影響を受けやすいため,静脈還流が滞った際には椎骨静脈叢が重要な役割を果たすと考えられる.僧帽筋の静脈の特徴的な形態は,椎骨静脈叢の流出路であると同時に側副路であるという体幹の静脈還流上の特殊な位置付けから説明できるものと考える.また,これらの特徴を踏まえたうえで,理学療法において肩こりに関与する僧帽筋への手技の見直しが必要であり,静脈還流を促す方向へのマッサージを行うことによって,肩こりの改善を図ることができるのではないかと考える.
6 0 0 0 withコロナ時代と整形外科診療
5 0 0 0 潰瘍性大腸炎に破壊性の股関節炎を合併した1例
- 著者
- 金村 在哲 西川 哲夫 松原 伸明 日野 高睦 冨田 佳孝 三谷 誠 原田 俊彦 井口 哲弘
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.35, no.3, pp.211-214, 2000-02-25
抄録: 潰瘍性大腸炎に破壊性の股関節炎を合併した1例を経験した.症例は33歳の女性で,12歳時より腹痛と下痢を主訴に潰瘍性大腸炎の診断にて加療を受けていたが,翌年より腹部症状の増悪時には膝,肘および股関節の移動性,一過性の疼痛を自覚していた.31歳時より右股関節痛が増強し,保存的治療を受けたが症状の軽快はなく,X線像上も関節破壊の進行を認めたため,右股関節に対して双極性人工骨頭置換術を施行した.術後経過は良好で疼痛は消失している. 潰瘍性大腸炎では種々の腸管外合併症が認められているが,その中でも脊椎および関節症状は血清反応陰性脊椎関節症の範疇に属している.その特徴は急性に発症し,一過性,移動性に生じるびらん性変化を伴わない非破壊性の関節炎とされている.自験例では破壊性の股関節炎を合併し,観血的治療にまで至った稀な1例であり,人工骨頭置換術を施行し良好な結果を得た.
4 0 0 0 「臨床整形外科」最優秀論文賞2020発表
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.757, 2021-06-25
4 0 0 0 非接触型膝前十字靱帯損傷の下肢前額面アライメント
目的:非接触型前十字靱帯(anterior cruciate ligament:ACL)損傷の骨解剖学的リスク因子を抽出することである. 対象と方法:初回非接触型ACL損傷患者33例33膝(ACL群)と健常者26例26膝(対照群)の下肢荷重位X線像から下肢前額面アライメントと骨形態を計測した. 結果:ACL群では対照群よりも静的下肢アライメントが外反しており,脛骨近位内側角と大腿骨遠位外側角が影響していた. まとめ:荷重位下肢アライメントが外反するほど膝関節への外反トルクが強くなるため,ACLに応力が集中して靱帯損傷に至る危険性が高くなると考えられる.
3 0 0 0 骨感染症における抗菌薬の選択—骨芽細胞内移行性を中心に
- 著者
- 松下 和彦 松本 浩 鳥居 良昭 仁木 久照
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.53, no.4, pp.327-332, 2018-04-25
黄色ブドウ球菌は骨芽細胞内に侵入できる! これまで,黄色ブドウ球菌は骨基質やインプラントの表面に定着してバイオフィルムを形成するなど,宿主(ヒト)の細胞外のみで増殖できる細胞外寄生菌とされてきた1).しかし,黄色ブドウ球菌はヒトの細胞内でも増殖できる細胞内寄生菌でもあるとのin vitroの報告が散見され,骨芽細胞内にも侵入し増殖することが確認されている1-4).一方,セファゾリン(CEZ)などのβ-ラクタム系薬は,細菌の細胞壁の合成を阻害することで抗菌作用を発揮する.したがって,ヒトの細胞は細胞壁がないため,β-ラクタム系薬はヒトの細胞には作用せず安全性が高いとされてきた.その反面,β-ラクタム系薬は細胞壁のないヒト細胞内への移行が不良で,細胞内寄生菌に対する抗菌活性は劣るとされている5).黄色ブドウ球菌が骨芽細胞内に寄生できるとすると,黄色ブドウ球菌による骨感染症では骨芽細胞内移行性がよい抗菌薬を選択する必要がある.骨芽細胞内への移行性を考慮した抗菌薬の選択について解説する.
3 0 0 0 比較的よく使う整形外科用語・その2
●Babinski reflex(バビンスキー・リフレックス) 整形外科領域の医療でも,バビンスキー反射の重要性を感じることがあると思う. バビンスキー(Joseph Francois Felix Babinski1857-1932)の父親Alexander (アレクサンダー)は,1848年にポーランドからパリに移住して来て,1857年にJosephが生まれた.ポーランド生まれの楽聖ショパン(F.Chopin)は,フランスで活躍し,“ショパン”とフランス流に発音されているから,“Babinski”も“ババンスキー”と発音されるべきである.
3 0 0 0 整形外科領域に紛れる筋萎縮性側索硬化症を見逃さないために
- 著者
- 小野寺 理
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.54, no.4, pp.381-386, 2019-04-25
はじめに 筋萎縮性側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis:ALS)は成人発症の致死的な進行性の神経変性疾患である1).永年,その解決の糸口が見つからなかった本症であるが,近年,病態解明が進み,数多くの病態修飾薬の開発がなされている2).しかし,その効果は乏しい.一般に,進行性の疾病の場合,治療効果を上げるためには,早期介入が必要なことは言うまでもない.ALSでも,その進行メカニズムが判明し,早期介入の必要性を示唆する病態が明らかとなってきている.しかし,本症ではいまだに,診断に直結する生化学的マーカーは得られておらず,それゆえ,診断において理学所見の意義は大きい. ALSは四肢から始まるものと,球麻痺から始まるものとに大別されるが,本症の半数以上は,四肢の筋力低下で気付かれる1).よって,最初に整形外科を受診することが多い.日本では,実に四肢発症者の48%,球麻痺型でも13%が整形外科を初診している3).結果として34%が整形外科を受診する.本症の予後を考えると,できるだけ早く正しい診断することは重要である.このことから,本症の診断面で整形外科医の果たす役割は大きい. 本稿では整形外科診療に紛れる本疾患について最新の知見と,それに基づく診療のヒントについて紹介したい.しかし,後述するように,多くの患者さんでは,髄節レベルと臨床症状の乖離を認める.このような乖離は頚椎症による二次運動神経細胞の圧迫性の病態では認められることが少ない.しかし,近年の一次運動野の知見により,一次運動神経領域からALSの病態が始まると考えれば,この髄節との不一致も説明できる可能性がある.
3 0 0 0 世のため人のため自分のため英語論文を書こう
- 著者
- 堀内 圭輔 千葉 一裕
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.53, no.9, pp.816-818, 2018-09-25
なぜ臨床家が英語論文を書くのか なぜ英語論文を書くのか. “教授に言われたから”,“大学に残りたいから”,“専門医取得に必要だから”,“何となく格好いいから”,理由やきっかけは何でも構いません.兎にも角にも,どんなに素晴らしい発見をしても,その知見を広く伝え,後世に残さなければ無意味です.それには論文は必須のツールです.また,知見をより広く伝え残すことを考えれば,当然英語になります.“自分は臨床家を目指すのだから,論文は必要ない”,と言う声も聞こえてきそうですが,本当にそれでよいでしょうか.
2 0 0 0 薬物で解決できない慢性疼痛—精神科からの提言
なぜ慢性疼痛の治療は難しいのか 慢性疼痛は心理社会的要因がその発症や維持に関与していることが多く,患者の訴える痛みは器質的な要因での説明が困難で,鎮痛薬などの薬物療法だけで改善させることが一般的に難しい.また近年は,そのような慢性疼痛に対して認知行動療法の必要性が唱えられているが,それを実践していく際に,認知行動療法の技術的な問題以外にも慢性疼痛患者に特有の難しさがある.本稿では,なぜ慢性疼痛の治療は難しいのか,それにどう対処したらよいのか,これまでに報告されている知見と筆者らの臨床実践に基づいて述べてみたい.
抄録:成人の椎間板は,栄養血管を有さず人体の中で最大の無血管組織であり,その栄養路は椎体終板および線維輪を介する拡散によるとされている.なかでも椎体終板を介する経路の障害が椎間板変性の原因として重要視される.この経路において椎間板の栄養に関与すると考えられる構造として,軟骨管(cartilage canal)とvascular budsが存在する.本研究では,椎間板栄養経路のメカニズムを知ることを目的として,幼若期の軟骨性椎体部分にみられる軟骨管と,その後椎体終板付近に出現するvascular budsの微細構造を生後2日齢と生後6カ月齢の家兎の椎体をそれぞれ組織学的に観察した.今回は,microan-giogram・光顕・走査型電子顕微鏡・透過型電子顕微鏡下に観察し比較・検討した,その結果,軟骨管とvascular budsの形態は類似していることが証明され,両者は椎間板の栄養路として重要な位置にあることが示唆された.また両者の血管は有窓型を呈し血管透過性が高く,活発な代謝が行われているという形態学的な根拠が得られた.そして軟骨管では軟骨膜から軟骨細胞が形成され,骨性終板内vascular buds基部では間葉系細胞から骨芽細胞様の細胞が形成され,線維輪側のvascular budsでは線維芽細胞様の細胞から膠原線維が産生されると考えられる新しい知見が得られた.
2 0 0 0 旗本でお玉ヶ池種痘所の立て役者 川路聖謨(1801~1868)
まえがき この連載第42話(小誌45巻11号)で「お玉ヶ池種痘所を助けた2人の物語」として川路聖謨と濱口梧陵のことを書いた.先日,東京都文京区本郷の東京大学弥生門の近くにある日蓮宗大正寺(台東区池之端2-1-21)で聖謨の掃苔を行って来た.聖謨は五百石の旗本から抜擢されて,老中の下の位に位置する勘定奉行にまで出世し,蘭方医学がご法度であった当時の時勢にあって,蘭方医から依頼されたために,種痘所の嘆願書を聖謨自身の手で書いて幕府に提出した.かつ幕府拝領地である自分の屋敷を,お玉ヶ池種痘所に無償提供した行動は立派で勇気がある.これこそ快挙である.「川路聖謨」のことを新しい知見も取り入れて,再度書いてみたい.
COVID-19蔓延は,多くのアスリートに多大な影響を及ぼしている.国際オリンピック委員会(IOC)は,コロナ禍において,アスリートの心理サポートが必要であると報告している.これまでに,女性アスリートは男性アスリートと比較して,精神健康度が低いことが示されており,COVID-19蔓延に伴っても,女性アスリートはより心理的問題を抱えているとの報告がみられた.国立スポーツ科学センターが実施した調査により,女性アスリートは『競技に関する不安』よりも『一般的な不安』を強く感じている可能性が示され,ママアスリートからは,育児に関する不安の声がきかれた.
2 0 0 0 Modic sign
Modic signとは 椎体終板変性は,MRIで日常的に観察される変化である.一般的には退行性変化として考えられている.図1で示すように,年齢とともに椎間板高が減少し,その変化が椎体終板に発生する現象である.高齢者の8割以上はこのような画像を呈している.変性腰椎の椎体終板変性はModicら1)により報告され,一般的にはModic signと呼ばれている.椎体終板はMRIのT1強調画像で低輝度,T2強調画像で高輝度を呈するModic Type 1,T1強調画像,T2強調画像でともに高輝度を呈するType 2,さらにT1,T2強調画像で低輝度を呈するType 3に分類された2,3)(図2).最近のModic signのレビューによると,腰椎にその変性を認める割合は14%であり,変性の程度は年齢に比例し,10年間で6%の増加を認めることが報告されている.Modic signの分類ではType 2が多く,次にType 1であり,Type 3が最も少ない2).多くの論文において椎間板の変性が腰痛の原因となりうることが報告されているが,椎間板の近傍に存在する椎体終板変性の病理と臨床的意義に関する論文は少ない.本稿では,現在までにわかっているModic signの臨床的意義に関して述べたい.
2 0 0 0 女性医師を多く抱える医局の働きかた・意識改革
- 著者
- 大鳥 精司
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.54, no.5, pp.485-488, 2019-05-25
先進国を中心とする国際機構,経済協力開発機構(OECD)の2015年のデータをみると,医師に占める女性の割合は,日本は20.4%で,加盟国で最低だった.つまり,日本は先進国で最低ということで,加盟国平均のおよそ半分だった.女性医師の割合は若いほど高く,2012年度の調査委においては,50歳以上では約10%であるが,29歳以下,30〜39歳ではそれぞれ35.5%,30.1%となっている.平成24年診療科別医師男女比では皮膚科や小児科,産婦人科といった診療科では女性医師の占める割合は高いが,外科や脳神経外科などの診療科では,非常に低い.深刻なのはわが整形外科で4.4%であり,診療科最低となっている(図1).千葉大学整形外科も開講から65年の歴史を有するが,初めて女性医師が入局したのは平成元年であり,それ以降も各学年に1名の入局にとどまっているのが現状である(図2).したがって,私が得られているのは非常に数少ないデータであるが,個人的に考察してみたい.
2 0 0 0 手外科医として—楽しく毎日を
- 著者
- 堀井 恵美子
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.54, no.5, pp.449-450, 2019-05-25
大学時代に指導を受けた先生の奥様の「卒業したら,女医は3倍働かないと認められない」という一言を,卒後40年たった今も忘れることはない.当時は女子医学生10%の時代だったから,ずっと男性の中で実習も部活も行ってきた.女性整形外科医は稀有の時代だったから,どこへ行っても女性1人は続いたが,違和感なく過ごしてきた.整形外科の仕事が好きだったので,長時間業務も気にならず,無我夢中で楽しく日常診療を行ってきた. 研修医以降のキャリアの形成には,指導医の役割が重要である.卒業時点では男性医師と同じスタートラインに立っているが,まず,科を選択するにあたって,好き・嫌いよりも,“体力的にどうか?”,“出産・育児を乗り越えられるか”などを考慮せざるを得ない.特に外科系を選択しようとすると,これらの不安材料は足かせとなる.キャリアと家庭を両立できるかどうかは,家族の支援と,社会の理解と,そしてなによりも指導医(上司)の理解が不可欠である.私の時代は一般的にはそれらを期待できず,恵まれた環境にいる人とスーパーウーマンだけがそれを享受できた.実際,大学時代の同期(女性)の中で,育児経験者は半数以下で,厳しい環境であったことがうかがえる.
2 0 0 0 反射性交感神経性ジストロフィーに対する温冷交代浴療法の試み
- 著者
- 水関 隆也
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.29, no.2, pp.167-173, 1994-02-25
抄録:反射性交感神経性ジストロフィー(RSD)の治療は理学療法から神経ブロックまで多種多様である.その発生には外傷後に生じる末梢神経系の血管調節系の不均衡と,交感神経系の過緊張が深く関与しており,浮腫や痛みを生ずるとされている.一方,凍瘡(しもやけ)の発症には寒冷侵襲に対する細動静脈の拡張収縮の不均衡,すなわち交感神経系の機能低下がその原因の一つとされている.両者とも,血管調節系の異常という点で共通点がある.地方によっては古くからしもやけの治療としてよく用いられていた温冷交代浴に着目,RSDの治療に試みた,その結果,23例中,19例に満足すべき除痛効果を得れた.RSDの早期認識,早期治療開始が良結果につながるという一般的法則を覆すものではないが,本法は安全で簡便な治療法で副作用はないのでRSDの治療の第一選択として勧められる.
- 著者
- 藤原 啓恭 小田 剛紀 牧野 孝洋 森口 悠 米延 策雄 海渡 貴司
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 臨床整形外科 (ISSN:05570433)
- 巻号頁・発行日
- vol.52, no.1, pp.39-48, 2017-01-25
背景:関節リウマチ(RA)患者の疾患活動性が後方経路腰椎椎体間固定術(PLIF)後の固定隣接椎間障害(ASD)発生率に影響を与えるかを検討した. 対象と方法:2椎間以下のPLIFを施行し,2年間の経過観察が可能であった90例(RA患者22例,非RA患者68例)を対象とし,臨床・画像成績を調査した.RA患者は画像上ASD発生の有無により副分類し,術前の患者背景を比較検討した. 結果:画像上ASD発生率はRA患者30%(12/40椎間),非RA患者9%(11/121椎間)と有意差を認めた(P<0.05).画像上ASD発生の有無でRA群の患者背景に有意差を認めなかった. まとめ:RA患者では疾患活動性制御に関わらずASDが高率に発生した.