- 著者
- 河内 修司 蔵原 晃一 川崎 啓祐 大城 由美 高橋 郁雄 八板 弘樹 岡本 康治 永田 豊 澤野 美由紀 吉岡 翼 渕上 忠彦
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.1318-1325, 2014-08-25
要旨 患者は26歳,男性.1歳時より難治性鉄欠乏性貧血,低蛋白血症を認め,18歳時に小腸型Crohn病と診断されていた.高度な貧血を認め,当センター入院となった.小腸X線造影検査では,中部小腸に非対称性の変形・狭窄が多発し,地図状のバリウム斑を認めた.小腸内視鏡検査では,ひだ集中を伴う境界明瞭な浅い類円形潰瘍,非同心円状の全周性潰瘍,斜走する潰瘍を認めた.小腸切除標本では,境界明瞭で平坦な輪走・斜走する地図状・テープ状の潰瘍が多発し,大部分がUl-IIまでの非特異的潰瘍または瘢痕であった.以上より,自験例は特徴的な臨床経過,X線造影・内視鏡所見,切除標本の肉眼・組織学的所見から非特異性多発性小腸潰瘍症と診断した.
2 0 0 0 小腸 Case 1
要旨●当科で病理組織学的に確定診断した十二指腸表在性上皮性腫瘍(NETを除く)52例54病変および腫瘍様病変18例18病変を対象として,その臨床的特徴を遡及的に検討した.上皮性腫瘍は粘液形質から腸型腫瘍17例17病変(腺腫15例,腺癌2例),胃腸混合型腫瘍8例8病変(腺腫5例,腺癌3例),胃型腫瘍27例29病変(腺腫12病変,NUMP 15病変,腺癌2病変)に分類された.腸型腫瘍および胃腸混合型腫瘍は25例中21例(84.0%)に白色化を伴っていた.胃型腫瘍の肉眼型はSMT様隆起が29病変中17病変(58.6%),0-I型が10病変(34.5%)であった.胃型腺腫およびNUMPの病変表面は過半数の症例で胃腺窩上皮様領域を面状に認めた.腫瘍様病変はBrunner腺過形成・過誤腫7例,腺窩上皮型過形成性ポリープ7例,Peutz-Jeghers型ポリープ4例が診断されていた.Brunner腺過形成・過誤腫7例中4例はSMT様の形態を呈し,5例は表層に胃腺窩上皮化生を伴っていた.十二指腸の内視鏡検査において,腸型腫瘍は白色化に着目することが病変の拾い上げに有用であるが,胃型腫瘍に関しては面状の胃腺窩上皮様領域を伴う孤在性の隆起に着目することが拾い上げ診断に有用な可能性がある.胃型腫瘍と胃型形質を呈する腫瘍様病変との内視鏡的鑑別は容易ではないが,ともに隆起の様相が目立つ病変が多いため術前生検による線維化の問題が少ないこと,加えて,術前生検の正診率も比較的高いことから,両者の鑑別には生検による病理組織学的な評価を組み合わせることが有用と考えた.
2 0 0 0 十二指腸腺腫と癌のNBI拡大内視鏡観察による鑑別診断
要旨●目的:表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍(SNADET)に関しては,内視鏡診断のみならず,病理組織学的診断についても明確な診断基準がない.今回は,低異型度高分化型上皮性腫瘍の細胞形質発現に基づく新たな病理組織学的診断アルゴリズムをgold standardとしてNBI併用拡大内視鏡(M-NBI)の診断能について検討した.方法:2008年10月〜2017年11月までに,生検未施行でM-NBIが実施され,内視鏡的切除が施行された34病変を対象とし,VSCSを用いたM-NBI診断能を後方視的に検討した.病理診断は低異型度高分化型上皮性腫瘍の細胞形質発現に基づく診断アルゴリズムに基づき,revised Vienna classificationでCategory 3(C3),Category 4(C4)に分類した.成績:C3 12病変vs C4 22病変であり,C4に対するM-NBIの診断能は,感度95.5%,特異度58.3%,正診率82.4%であった.しかし,M-NBIにてC3を癌と診断した限界病変が存在し,特に有茎性のC3 2病変においてはいずれもM-NBIにて癌と誤診した.有茎性病変を除いたM-NBIの診断能は,感度95.5%,特異度70.0%,正診率87.5%であった.結論:VSCSを用いたM-NBIは,SNADETの質的診断におけるoptical biopsyとして有用である可能性がある.しかし,内視鏡診断と病理組織学的診断の乖離例が存在し,今後より多数の症例を集積したうえでのさらなる検討が必要である.
2 0 0 0 慢性進行型神経ベーチェット病
2 0 0 0 1. 経頭蓋超音波法の基礎と臨床
検査の原理 超音波は水と同じ密度の物質で良好に伝播するが,骨に当たるとインピーダンスの違いからほとんどの信号が反射してしまう.しかし,2MHz程度の低い周波数の超音波を用いて,出力を上げると薄い骨を通して超音波が伝播することがわかり,その応用で頭蓋内の血流計測が行われている. 頭蓋骨の薄い部分は側頭骨にあり,目的とする中大脳動脈の血管走行と超音波ビームのなす角度が,ほぼ60°より小さな角度になるので,強い超音波ドプラ信号を得ることができる. 経頭蓋超音波法には経頭蓋超音波ドプラ法(transcranial Doppler ultrasonography,TCD),経頭蓋カラードプラ法(transcranial color flow imaging,TC-CFI)などがある.TCDでは2MHzの直径10mmの振動子を有するシングルプローブを用い頭蓋内動脈の血流速度を計測できる(図1).TC-CFIでは2~2.5MHzのセクタプローブを用い頭蓋内の血管の走行を確認できる(図2).
2 0 0 0 ちゃんぷると寿司
那覇の黄昏は紫色に暮れ,美しい.沖縄で暮らし始めて1年,興味深い理学療法の状況をみている.研究の合間を縫っての,つかの間の臨床で,一面からしかとらえていないが.“ちゃんぷる”である. ちゃんぷるとは,素材を混ぜ合わせて炒めた料理を指すほかに,「混ぜる」の意味がある.困り事は「何でもリハ」,すなわち適応の有無が判断されないままのベルトコンベアー式指示と,治療方針の不明確な,「その他に丸」式処方が療法士部門に出され,「理学療法士の行なう理学療法」と「誰でもいいから理学療法らしいもの」がちゃんぷるされて,この両者に何の「差」も生じない構図である.
2 0 0 0 胃梅毒
疾患の概念と最近の動向 梅毒は代表的な性感染症の一つであり,多彩な皮膚病変がみられるが,まれながら消化管病変を生じることがある.消化管では胃に最も多いとされ1),消化管梅毒の本邦文献でみると,過去50年間では胃197例,大腸34例(31例が直腸),小腸3例,などの報告がある. 梅毒は主に性的接触によるT. pallidum(Treponema pallidum)の陰部などへの感染から発症する.10〜90日の潜伏期を経て,感染局所に初期硬結,硬性下疳などの一次病変を形成する(第1期).その後血行性に全身に撒布され,ばら疹などの多彩な皮膚病変や臓器梅毒などの二次病変を生じる(第2期).以後は潜伏梅毒を経て慢性に経過し,ごく一部は年余を経て第3期梅毒(晩期梅毒:心血管梅毒,ゴム腫など)に進展する2).胃梅毒の報告例の多くは第2期のものであり,胃梅毒は,血行性に全身に撒布された菌体とその代謝産物に対する血管アレルギーにより,梅毒性皮疹と同様の機序で形成された胃粘膜疹と推測されている3).
2 0 0 0 ライフマネジメントとしてみる頭部外傷診療の心構え
2 0 0 0 南部地方の憑依症候群をめぐる文化精神医学的研究
I.はじめに 青森県,秋田県および岩手県の北部には,盲女が修業を積んで職業巫イタコとなり,神憑りによって人格変換を来し,死者の口寄せ(霊媒),加持祈祷を行なうことが,今日もなお広くみられる。このうち青森県の八戸市を中心にした南部地方のイタコについての民俗学的研究では,桜井がイタコの人生史,修業過程,職能,組合組織についての詳細な報告をしており,とりわけ神憑りを可能にするために施行する補助的手段としての側面を持つオシラアソバセやオシラ祭文に注目している6)。しかし桜井によれば,口寄せ,祈祷,まじないなどの巫業内容や人生史,修業については他地区のイタコと同じであるという。すなわち南部地区の巫覡7)たちもまじないとして,いわゆる加持祈祷を行ない,病気・禍厄などの原因を神にうかがい,それを除去するための祈祷を行ない,また失踪者や行方不明者,遠出の家族の消息,失せ物の所在などをあて,結婚や建築普譜に関する日取りの吉凶を占い,さらに病気に関しては治療の方法,受診すべき医師の方角を占い,こうして地域住民の生活の主要な出来事に関与している。ところが南部地方においては,津軽のゴミソ6,8),下北地方のカミサマ6),陸前地方のミゴサン9)に相当する巫覡の存在の報告は極めて乏しく,わずかに直江が高山稲荷神社で大正4年からゴミソに神習教の教導職免許状の斡旋をした地域分布が八戸・三戸・九戸の南部地方にも及んでいることを報告し8),ゴミソが南部地方にも存在する可能性を示しているにすぎない。また精神医学的な報告を概観すると,懸田ら2)および中村3)は,青森県におけるシャーマニズムの社会精神医学的研究を行ない,昭和32年から35年にかけての調査の中で,南部地方のイタコおよびカミサマを扱っている。そしてここでも,イタコ以外のカミサマが南部地方ではとくに,イタコの数に対して非常に少ない(八戸市ではイタコ23人に対してカミサマ1〜2人)と報告している。 では八戸市を中心にした南部地方にはイタコ以外の巫覡の分布はそれほどまでに少なく,地域住民生活に及ぼす影響力は無視できるかというと,われわれが次節で述べるように,じつは南部地方の巫覡は意外にも多数存在しており,彼らの地域住民生活への関与度も高く,また名称としてはカミサマ,カミサン,別当サマ,別当サンと呼ばれ,津軽のゴミソ,下北のカミサマ,その他の地方で呼ぶ行者,拝み屋,祈祷師などに一致するもののようである6)。さてこれらのイタコ以外の民間宗教者は,羽黒教,扶桑教などの教派神道の教師も含めて,カミサマあるいは別当サンと呼ばれ,祈祷・祓・卜占などを主に行なうが,口寄せはしない。また男女を問わず,イタコとちがってすべて目明きであり,入巫過程は修業を必要とせず,巫具もイタコのもつオダイジ(オンダイズ)やイラタカの数珠などの特定のものはなく,太鼓や幣束を使うものが多い。そして教団組織との関係を持ち,信仰の対象となる祭神名・仏菩薩名がカミサマ・別当サン自身に付けられて,稲荷様,山の神様,竜神様などと呼ばれることも多い。なお新興宗教の布教師の場合は,一部カミサマと呼ばれるものはあるが,別当サンとは呼ばれないようである。また,これらのカミサマ・別当サンはイタコ同様,住んでいる地名を冠せて,○○の別当サンと呼ばれることもある。しかしイタコも含めて,現在の南部地方のこれらの巫覡の間には縄張りはみられず,信者は何人ものイタコやカミサンをたずね歩いている。この点について,桜井は津軽イタコに縄張りがあることを報告している6,8)が,南部イタコの縄張りの有無については一切ふれていない。しかし南部地方の現状についていうと,信仰者が何人もの巫覡をたずね歩く点について,民間では「10人のカミサマにきいて,7人以上のカミサマの言ったことを守ればよい」ということになっているらしい。なおイタコとカミサマに対する一般の信用度については,イタコのほうが当たるという人が多いが,じつはイタコは,医療の進歩に従って盲人が少なくなってきたこと,盲人の職業としてアンマ・マッサージ師の道がひらけてきたこと,イタコの修業が非常につらいことなどから,イタコの後継者が少なくなり,その数全体が減少してきているのである。またカミサマ・別当サンの中で「当たる,当たらない」の評価の差が出てくる傾向がみられ,いわゆる流行神的な巫覡も出現してきている。さきに述べたように,南部地方におけるイタコ以外の巫覡の存在については報告が乏しいのであるが,われわれが知り得た限りでは,この地方の大部分のカミサマ・別当サンは,昭和30年代以前から巫業を営んでいるのである。
2 0 0 0 HPVと中咽頭癌
Ⅰ はじめに 子宮頸癌の原因として知られるヒトパピローマウイルス(human papillomavirus:HPV)は一部の頭頸部癌,特に中咽頭癌の原因となる。HPVは外陰部との直接的な接触感染,あるいは唾液を介した間接的な接触感染により咽頭粘膜,特にWaldyer咽頭輪の陰窩から侵入して基底細胞へ感染し,その一部で持続感染が成立し発癌に至ると考えられている。HPVは120種類以上の型が同定されているが,子宮頸癌で見つかるものが高リスク型,そうでないものが低リスク型に分類される。高リスク型(16,18,31,33,35,45,51,52,58型など)は子宮頸癌のほぼ100%から検出され,また腟,外陰部,陰茎部や肛門周囲の癌からも高率に検出される。低リスク型(6,11型など)は良性の尖圭コンジローマなどの原因となる。中咽頭癌から検出されるHPVも高リスク型HPVであるが,その約90%は16型である。HPVの検出法としては,ウイルスDNAをPCRやin situ hybridizationで同定する方法に加え,p16の免疫組織化学が汎用されている。以下,本稿では高リスク型HPVを単にHPVと記載する。
2 0 0 0 外傷性頭頚部血管損傷
2 0 0 0 白血病の心電図
全身性疾患のひとつである白血病は本来心臓原発性の病気ではない.従って心起電力を外からとらえた心電図は必ずしも白血病特異なpatternを示すとは限らないのである.しかしながら肝臓病におけるmyokardose心電図を始め内分泌疾患,筋疾患,腎疾患の際に心電図に変化のくることは従来よりよく知られた事実であり,白血病の際にも貧血,栄養障害,心筋内出血,心筋内細胞浸潤,電解質変化などが心電図に変化をおよぼす。また心膜炎,心嚢内滲出液貯留による心電図変化,心筋細胞内浸潤による心筋興奮伝導障害の報告もあり,稀には白血球塊による心筋硬塞も考えられる.今回は白血病によるこれらの因子が実際にどのような心電図を示すかを自験例を通じて述べてみることにする.
2 0 0 0 Talk and deteriorateと高齢者頭部外傷
2 0 0 0 ヘアーターニケット症候群
2 0 0 0 帯状疱疹に伴う神経痛に対しマレイン酸フルボキサミンが奏効した1例
76歳,男性.右三叉神経第一枝領域の帯状疱疹にて入院加療した.アシクロビル点滴により皮疹は軽快し退院したものの,疼痛コントロール不良のため再入院した.再入院後,種々の内服薬・治療を試みたが無効であった.リン酸コデインにより疼痛は軽減したがコントロール不十分であり,マレイン酸フルボキサミン(ルボックス(R))内服を開始したところ,数日後から疼痛が著明に改善した.近年マレイン酸フルボキサミンは麻酔科,整形外科領域の慢性疼痛に対しても有効性が報告されているが,皮膚科領域における使用経験の報告はほとんどない.従来の抗うつ剤に比べて抗コリン作用など副作用が少ないため高齢者にも使いやすく,帯状疱疹後神経痛(PHN)や帯状疱疹に伴う神経痛に対しても考慮されるべき薬剤の一つと考えた.
目的:「健康マージャン教室」に参加した健常な高齢者を対象に,健康マージャン教室が認知機能に与える効果を明らかにする。 対象と方法:対象者は89名(平均年齢72.0歳,標準偏差6.5歳)で,教室に週1回,合計20回参加した。教室開始時(Pre)と終了時(Post)でMini Mental State Examination(MMSE),Frontal Assessment Battery at Bedside(FAB),Trail Making Test(TMT)Part A and Part BとGeriatric Depression Scale(GDS)短縮版を測定した。Pre-MMSEの合計点を基準に比較的低い群(MMSE26点以下:A群)と高い群(MMSE27点以上:B群)に分けた。Pre-Post比較ではWilcoxonの符号付き順位検定を行ない,群間比較では,群間に有意差のあった年齢と教育年数を調整する目的で多変量共分散分析を行なった。教室終了時には,日常生活における変化を質問紙で調査した。 結果:Pre-Post比較では,特にA群でMMSEの「計算(p<0.01)」と「合計点(p<0.05)」,TMT-A(p<0.05),GDS(p<0.05)で有意差がみられた。質問紙への回答では,「生活の充実感」「チャレンジ意欲」等の各項目において有意差があり,さらに友人や地域交流への意欲がみられた。 結論:検査結果から,健康マージャン教室による認知機能の活性化が示唆された。さらに,新たな人間関係の形成や日常生活での活動意欲にも影響を与えたと考えられた。
