2 0 0 0 ALSの軸索イオンチャネル障害
はじめに 筋萎縮性側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis:ALS)は進行性に,上位および下位運動ニューロンに系統変性を来す代表的な神経難病である。その臨床症状の特徴として,筋萎縮とともに線維束性収縮(fasciculation)が挙げられる。線維束性収縮は古典的に下位運動ニューロン徴候とされてきたが,多くの神経原性筋萎縮性疾患の中で実際に広範な線維束性収縮を認めるものはALSのみであり,脊髄性筋萎縮症,頸椎症性筋萎縮症や軸索変性型ニューロパチーにおいて,線維束性収縮は稀にしかみられない。このことは線維束性収縮が筋萎縮性疾患の中でALSにかなり特異的に生じており,ALSにおける運動ニューロン死に関与している可能性を示唆している。 線維束性収縮は運動単位(運動神経軸索)の自発発射により生じる1)。したがって,ALSにおける軸索興奮性は増大していることが推定される。ほかに線維束性収縮を特徴とする代表的疾患として,Isaacs症候群と多巣性運動ニューロパチーが挙げられる。Isaacs症候群は軸索の電位依存性Kチャネルに対する自己抗体が原因であることが確立されており,この疾患でみられる線維束性収縮やミオキミアは,Kチャネルの機能低下に起因する軸索の自発あるいは反復発射である2)。K電流は基本的に外向き(outward)の電流であり,陽イオン(K+)が軸索外に出ることにより膜電位は過分極側に偏位する。すなわちK電流は,軸索興奮性にとって抑制性のコンダクタンスであるといえる。多巣性運動ニューロパチーにおける線維束性収縮のメカニズムは明らかではないが,病変部軸索の静止膜電位が脱分極側に偏位していることが仮説として提唱されている3)。軸索の自発発射を来す興奮性増大のメカニズムとして,①Naチャネル(特に持続性Naチャネル;下記参照)の活性化,②Kチャネルの機能低下,③静止膜電位の脱分極側への偏位,などが挙げられ,ALSにおける軸索興奮性にどのメカニズムが関与しているかが注目されてきた。 1990年代に英国国立神経研究所のHugh Bostockにより開発された,threshold tracking法を用いた軸索機能検査法は,1990年代後半から臨床応用が広まり,NaあるいはKチャネル機能を含めた軸索特性を非侵襲的に評価することが可能になった4,5)。この手法は,これまでパッチクランプなどの観血的な方法でしか得られなかった軸索イオンチャネルに関する情報を,簡便に得ることができる画期的な手法として普及しつつあり,英国,日本,豪州などの研究グループにより多くの報告がなされるようになっている6)。本稿ではこの方法を用いてALSにおける軸索興奮性の変化について,これまでに得られた知見について概説する。結論を先に述べると,ALSでは持続性Na電流の増大と,K電流の減少という2つの軸索特性の変化が存在し,相乗的に軸索興奮性を増大させて線維束性収縮の発生に関与していると考えられる。
2 0 0 0 急性期から留意する高次脳機能障害
Point・頭部外傷患者の急性期診療にあたり,高次脳機能障害に関して下記の点に留意する.・意識は「意識清明度(覚醒状態)」と「意識内容」の2つの要素で構成されており,覚醒状態のみで「意識清明」と判断しない.・早期にCTのみならずMRI(急性期には拡散強調像やFLAIR像,亜急性〜慢性期にはT2*像や磁化率強調像)を行い,微細な損傷を含め器質性病変の検出に努める.・急性症候性発作とてんかんを混同して「脳外傷後てんかん」と安易に診断しない.・軽症を含め,すべての頭部外傷患者に高次脳機能障害が発症する可能性について,患者・家族に説明する.
2 0 0 0 急性期重度嚥下障害患者に対する完全側臥位導入による帰結の変化
- 著者
- 長尾 恭史 小林 靖 大高 洋平 齊藤 輝海 大林 修文 大隅 縁里子 水谷 佳子 伊藤 洋平 田積 匡平 西嶋 久美子 森 俊明
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.567-572, 2020-06-10
要旨 【背景】入院の原疾患が脳卒中以外による急性期重度摂食嚥下障害患者に対する,完全側臥位の導入による帰結の変化について検証した.【対象】入院前Eating Status Scale(ESS)4以上であったが,入院後Dysphagia Severity scale(DSS)2以下の嚥下障害を認め嚥下内視鏡を実施した,原疾患が脳卒中以外の58名.【方法】評価姿勢として,完全側臥位を選択肢の1つとして導入した2016年4〜9月の37名(男性28名,平均年齢81.3±12.9歳)を側臥位導入群,導入前の2015年4〜9月の21名(男性15名,平均年齢79.8±10.9歳)を未導入群とし,両群間で帰結を比較した.【結果】退院時ESS 3以上の患者は側臥位導入群18名(48.6%),未導入群は4名(19.0%)であった(p=0.026).院内肺炎合併数は側臥位導入群6名(16.2%),未導入群8名(38.1%)であった(p=0.061).また,側臥位導入群は退院時ESS 3以上に関連する独立した因子であった(オッズ比6.62,95%信頼区間1.24〜35.25,p=0.027).【結語】完全側臥位は急性期摂食嚥下障害の治療戦略として効果的である可能性が示唆された.
2 0 0 0 現行犯逮捕か? 状況証拠での逮捕か? : 培養・塗抹・抗原検出・核酸PCR検査 (特集 病歴と診察で診断できない発熱! : その謎の賢い解き方を伝授します。) -- (さて、この検査をしよう!)
- 著者
- 成田 雅
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 総合診療 = Journal of generalist medicine : ジェネラルに診ることが求められる時代の臨床誌 (ISSN:21888051)
- 巻号頁・発行日
- vol.27, no.4, pp.429-433, 2017-04
2 0 0 0 非特異性多発性小腸潰瘍症/CEASの臨床像と鑑別診断
- 著者
- 梅野 淳嗣 江﨑 幹宏 平野 敦士 冬野 雄太 小林 広幸 河内 修司 蔵原 晃一 渡邉 隆 青柳 邦彦 安川 重義 平井 郁仁 松井 敏幸 八尾 恒良 北園 孝成 松本 主之
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.1411-1422, 2017-10-25
要旨●遺伝学的に確定診断された非特異性多発性小腸潰瘍症45例の臨床像を検討した.本症は女性に多いこと,貧血は必発するが肉眼的血便はほぼみられないこと,炎症所見は比較的低値にとどまること,約30%に血族結婚を認めることが確認された.また,終末回腸を除く回腸を中心に,輪走ないし斜走する比較的浅い開放性潰瘍が腸間膜付着側と無関係に多発することが小腸病変の形態学的特徴と考えられた.性別による比較では,胃病変は女性に有意に多く,ばち指,骨膜症や皮膚肥厚といった肥厚性皮膚骨膜症の所見は男性に有意に多かった.本症の診断に際しては,小腸病変の評価に加えて,上部消化管病変や消化管外徴候の評価,SLCO2A1遺伝子変異の検索も必須と考えられた.
2 0 0 0 ノッチ(notch)
定義 Crohn病に合併する上部消化管病変は,Crohn病の診断基準の副所見のひとつとして取り上げられている(Table 1).その中でも胃・十二指腸病変に特徴的な所見は,胃病変である“竹の節状外観”と十二指腸病変の“ノッチ様陥凹”である.いずれもインジゴカルミン撒布によりわずかに認識できる程度のものから,通常観察でも明らかに認識できる高度なものまでさまざまである. 十二指腸の“ノッチ様陥凹”は球部から下行部のKerckring皺襞(輪状ひだ)に数本の切れ込みを呈する所見である1).輪状ひだ上の陥凹をノッチ(Fig. 1)と呼び,縦に配列した“ノッチ様陥凹”を呈し,さらに高度になると,ひきつれ所見を伴う(Fig. 2,3).
2 0 0 0 架橋ひだ(bridging fold)
定義 粘膜下層以深に病変の主座を置く隆起により周囲粘膜が引っ張り上げられて,隆起の周囲から隆起表面に向かい,橋が架かるように途絶せずなだらかに移行するひだのことをbridging fold(架橋ひだ)と定義される1).この所見を認めた場合,粘膜下腫瘍(submucosal tumor ; SMT)や非上皮性腫瘍を第一に考える.ただし,癌でも粘膜表層でなく粘膜下層以深に腫瘍塊を形成した場合や,粘膜下層にリンパ組織増生(carcinoma with lymphoid stromaなど),線維化,粘液産生を伴う場合にも同様の所見を呈することがある.
定義 1977年に白壁ら1)の「大腸結核のX線診断」という論文により“潰瘍瘢痕を伴う萎縮帯”という用語が初めて記載された.その後一般的な使用には冗長的であったため萎縮瘢痕帯という表現が慣用的に用いられ,現在に至る2).白壁らは手術を施行し総合的に腸結核と診断した47例の肉眼所見,X線造影所見,病理組織学的所見などを検討した.その結果,腸粘膜またはリンパ節に乾酪壊死がみられ結核と確定診断できた症例と,非乾酪性肉芽腫を認めた,あるいは肉芽腫を認めなかった症例において,共通した肉眼所見として萎縮瘢痕帯を見い出した.すなわち,乾酪壊死を認めなくても,萎縮瘢痕帯を認めた場合には腸結核と診断できる可能性が高いと述べた.また,萎縮瘢痕帯を示す結核以外の疾患はほぼないことも根拠とした.萎縮瘢痕帯とは炎症性ポリープの多発,潰瘍瘢痕の多発,萎縮した粘膜などで構成される区域性領域であり,治癒傾向の著明な腸結核病変を意味する3).
2 0 0 0 サイトケラチン(cytokeratin;CK)
サイトケラチン(cytokeratin;CK)は,上皮細胞の細胞骨格を形成する中間フィラメントの1つで,その種類は約20種類に及ぶ1).中間フィラメントの分子構造は組織特異的であり,病理診断の免疫組織化学検査で頻用されている.vimentinは間葉由来の細胞とある種の神経外胚葉由来の細胞,desminは筋細胞,GFAPはニューログリア細胞の中間フィラメントである. サイトケラチンは,等電点によって酸性ケラチン(Type Iケラチン)と塩基性ケラチン(Type IIケラチン)に分けられ,両者はそれぞれ2本ずつのケラチン線維が4量体を形成した形で発現する.分子量による分類では,低分子ケラチン(40~64kD : CK7,8,17~20)と高分子ケラチン(48~67kD : CK1~6,9~16)に分けられる2)~4)(Table 1).皮膚の角化型扁平上皮で発現するCKの分子量が最も大きく,角膜や粘膜の非角化型扁平上皮が続き,腺上皮や重層扁平上皮の基底細胞は低分子ケラチンが主体を成す.
2 0 0 0 リンパ腫に関する病理用語
非腫瘍性のリンパ組織 消化管に形成されるリンパ組織は,粘膜関連リンパ組織(mucosa-associated lymphoid tissue;MALT)と呼ばれる反応性の二次リンパ濾胞である.これは,明るく見える胚中心(germinal center)と,その周囲をとりまくmantle zoneから構成される(Fig. 1a).胚中心には胚中心細胞(centrocyte)や核片貧食マクロファージ(tingible-body macrophage)など,様々な細胞が存在している(Fig. 1b).また,mantle zoneのBリンパ球は,CD5陽性であり,この細胞由来のリンパ腫がマントル細胞リンパ腫(mantle cell lymphoma)で,しばしばMALTリンパ腫との鑑別が問題となる.mantle cell lymphomaはCD5陽性,cyclin D1陽性(MALTリンパ腫ではいずれも陰性)であることからも鑑別可能である.
2 0 0 0 下部消化管を通じて:DLBCL・MALTリンパ腫
概念・定義 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫(diffuse large B-cell lymphoma;DLBCL)は大細胞型B細胞のびまん性増殖から成る腫瘍であり,他に定義されたタイプの大細胞型B細胞リンパ腫の特徴を欠くものと定義される1).つまり,大細胞型B細胞性腫瘍のwaste basketとしての病型であり,雑多なリンパ腫の寄せ集めと考えるべきであるが,現実的には形質芽球性リンパ腫(plasmablastic lymphoma;PBL)やBurkittリンパ腫(Burkitt's lymphoma;BL)の除外が必要となる.MALT(mucosa-associated lymphoid tissue)リンパ腫は粘膜関連リンパ組織に発生する低悪性度B細胞リンパ腫である1).
2 0 0 0 下部消化管を通じて:T細胞リンパ腫
概念・定義 T細胞リンパ腫はT細胞(Tリンパ球)を正常対応細胞とするリンパ系腫瘍と定義される.これに基づくと,同疾患は未熟T細胞に近い性質を示す腫瘍細胞から成るTリンパ芽球性白血病/リンパ腫(T-lymphoblastic leukemia/lymphoma)と,より分化した成熟T細胞に近い性質を示す腫瘍細胞から成る末梢性T細胞リンパ腫(peripheral T-cell lymphoma;PTCL)に大別される.2016年に概要が公表され1),翌2017年に公刊された最新のWHO分類2)に掲載されているT細胞リンパ腫の病型・疾患単位の多くは,このPTCLに帰属する.なお,末梢性という用語はT細胞の分化・成熟段階において末梢に位置し,より分化・成熟しているという意味で使われており,決して腫瘍の発生部位を意味するものではない. 他稿で解説されているB細胞リンパ腫の各病型は,B細胞の生物学的な各分化段階と明確に関連づけられており,その分類はかなり整然としている.一方,胸腺以降の末梢性T細胞の細胞形態やリンパ組織における分布域はT細胞の分化段階とはあまり関連しておらず,T細胞リンパ腫では正常対応細胞が細胞形態学的にも免疫組織化学的にも容易に識別できない.このことがT細胞リンパ腫の分類をいっそう困難にしている.
2 0 0 0 下部消化管を通じて:マントル細胞リンパ腫と濾胞性リンパ腫
- 著者
- 遠藤 宏樹 酒井 英嗣 日暮 琢磨 大久保 秀則 山田 英司 飯田 洋 野中 敬 古出 智子 稲森 正彦 高橋 宏和 中島 淳
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.457-463, 2013-04-25
要旨 カプセル内視鏡によって,NSAIDs起因性小腸粘膜傷害の現状が明らかになってきた.NSAIDsは,小腸にびらん,潰瘍,絨毛欠損や出血など多彩な病変を引き起こし,原因不明の消化管出血の一因となりうる.また,NSAIDs長期服用者においては,小腸に輪状潰瘍・膜様狭窄という特徴的な所見を来すことがあり,カプセル内視鏡検査に注意を要することがある.NSAIDs起因性小腸潰瘍に対しては休薬が確実な治療であるが,治療後の評価もカプセル内視鏡ならば,簡便かつ低侵襲で行うことが可能である.カプセル内視鏡はNSAIDs起因性小腸粘膜傷害の診断や治療評価に有用であると考えられる.
2 0 0 0 内視鏡的バルーン拡張術(EBD)
2 0 0 0 cobblestone appearance
定義 cobblestone appearanceは敷石像,敷石様外観とも呼ばれ,Crohn病(Crohn's disease ; CD)の診断基準の主要所見のひとつに挙げられている.多発潰瘍の介在粘膜に玉石状の隆起が多発した状態であり,その呼称はあたかも大小の石を敷き詰めた歩道のようにみえることに由来する(Fig. 1,2)1).cobblestone appearanceは小腸・大腸の活動期CDの特徴とされるが,密在した炎症性ポリープもcobblestone appearanceと呼ばれる.しかし,この際は縦走潰瘍を伴わない.活動期CDでは,敷石像に一致して病理学的には粘膜下層の浮腫と高度の炎症細胞浸潤がみられる.通常,深部大腸にみられることが多く,小腸では典型的なcobblestone appearanceを呈する頻度は低い.しかし,他の小腸疾患でcobblestone appearanceを伴う疾患は少ないため,CDの小腸病変の診断において特異性の高い所見とも言える.高度のcobblestone appearanceは難治化の予測因子でもあり,高度もしくは広範囲のcobblestone appearanceを認める症例では,早期の抗TNFα抗体などの治療選択が必要と考えられる.
2 0 0 0 apple-core sign
2 0 0 0 消化管病変を認めたgiant cell arteritisの1例
- 著者
- 川崎 啓祐 蔵原 晃一 大城 由美 河内 修司 八板 弘樹 澤野 美由紀 森下 寿文 長末 智寛 阿部 洋文 渕上 忠彦
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.1411-1419, 2015-10-25
要旨●患者は88歳,男性.主訴は下腹部痛.腹部造影CTにて腸閉塞と診断され入院加療となった.腸閉塞改善後の小腸X線造影検査では終末回腸に腸間膜付着対側を中心とする偏側性変形,偽憩室様変化を,小腸内視鏡検査では縦走から一部輪走する浅い潰瘍,狭小化を認めた.大腸内視鏡検査では盲腸には不整形の浅い潰瘍,回盲弁と上行結腸には輪状潰瘍を認めた.生検による病理組織学的検査,その他の培養,血液検査でも確定診断には至らなかったが,経口摂取後も腸閉塞症状を繰り返していたため回盲部切除術を施行した.病理組織学的所見は粘膜下層に存在する小型から中型の動脈周囲に,多核巨細胞を含む炎症細胞浸潤と肉芽腫様病変を認め,内弾性板の変性や断裂の所見も認められた.頭部症状がなく側頭動脈生検は施行していないが,年齢,赤沈値の亢進,巨細胞性動脈炎(GCA)に特徴的な病理組織像から,腸管に限局したnon-cranial GCAと診断した.GCAの消化管病変の報告は極めてまれであり,その特徴を明らかにするにはさらなる症例の蓄積に基づく検討を要する.