- 著者
- 松岡 千代
- 出版者
- 医学書院
- 雑誌
- 看護教育 = The Japanese journal of nursing education (ISSN:00471895)
- 巻号頁・発行日
- vol.58, no.6, pp.484-488, 2017-06
2 0 0 0 直腸肛門部乏色素性悪性黒色腫
2 0 0 0 悪性黒色腫
- 著者
- 松島 誠 黒水 丈次 岡本 康介 長谷川 信吾 下島 裕寛 河野 洋一 香取 玲美 杉田 博俊 小菅 経子 鈴木 裕 鈴木 和徳 池上 雅博 栗原 聰元 大田 貢由
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.374-377, 2016-03-25
疫学 悪性黒色腫(malignant melanoma)は,神経堤起源細胞でメラニン産生細胞であるメラノサイト(melanocyte)に由来する悪性腫瘍である.そのほとんどは皮膚に発生するが,その他メラノサイトが存在する口腔,鼻腔,食道,胃や大腸・肛門などの消化管の粘膜や目の脈絡膜,脳軟膜,脊髄膜にも発生する.本邦における悪性黒色腫の罹病率は1.12人/10万人とされており,欧米での発生頻度は本邦に比べて高く,さらに増加する傾向にあるとされている. 原発部位別頻度をみると,消化管原発悪性黒色腫は,全悪性黒色腫の0.1〜2.5%と極めて少ない.本邦における消化管原発の悪性黒色腫は,1999年の嶋田ら1)による集計では,直腸肛門部300例,食道143例,小腸9例,結腸5例,胃2例で,海外の報告でも結腸原発悪性黒色腫は,全悪性黒色腫の0.4〜5.6%と極めて少ない.また,大腸悪性黒色腫の中では,歯状線を中心とした直腸肛門部に発生するものが最も多く(直腸肛門部は基底層にメラニン色素細胞を含む重層扁平上皮を持ち,悪性黒色腫の発生母地になると考えられている),結腸原発悪性黒色腫の約75%を占めると言われている.直腸肛門部原発悪性黒色腫は全肛門部悪性腫瘍の0.25〜3.9%である.直腸肛門部の悪性黒色腫は早期にリンパ行性,血行性転移を来しやすく,診断時既に70%の症例で転移を認めると言われている2).
2 0 0 0 悪性黒色腫
疾患の概念 悪性黒色腫(malignant melanoma)は,神経堤起源細胞でメラニン産生細胞であるメラノサイトに由来する悪性腫瘍であり,本邦における悪性黒色腫の罹病率は1.12人/10万人とされている1).消化管の悪性黒色腫は非常にまれであり,大部分は皮膚を原発としたものの転移である.消化管原発の悪性黒色腫の主な部位は,食道と直腸肛門部であり2),肛門部の悪性黒色腫は,全悪性黒色腫の0.2%,直腸肛門部の悪性腫瘍の0.5%と極めて少ない3).好発年齢は50〜70歳代で,女性に約2倍多いとされる4). 症状は肛門出血が最も多く,肛門部腫瘤,肛門痛,便通異常などを訴える5).悪性度が極めて高く,早期からリンパ行性はもとより血行性に肺・脳・骨・肝などに転移を来す.
2 0 0 0 直腸肛門部にみられた悪性黒色腫の1例
臨床経過 患者は50歳代,女性. 肛門痛を主訴に近医を受診し,病変を指摘されたため当院に紹介され受診となった.既往歴に特記事項はなかった.当院の下部消化管内視鏡検査(total colonoscopy ; TCS,Fig.1)では,肛門縁から脱出する巨大な黒色腫瘤を認めた(Fig.1a〜c).また,盲腸(Fig.1d),上行結腸(Fig.1e),上部直腸(Fig.1f)にも黒色の隆起性病変や,色素沈着が散在性に認められた.さらに,上部消化管内視鏡検査(esophagogastroduodenoscopy ; EGD)(Fig.2)では,胃角部後壁(Fig.2a),胃体中部大彎(Fig.2b)にびらんを伴う黒色の色素沈着を認めた. その他,CTにて両側鼠径リンパ節の腫大を認めた.以上より直腸肛門部原発の悪性黒色腫(anorectal malignant melanoma ; AMM)を考え,皮膚悪性黒色腫に準じたstaging(第7版AJCC皮膚メラノーマ病期分類)で,cT4bN0M1,cStage IVと診断した.肛門の疼痛,また出血のコントロール不良のため,AMMに対して経肛門的局所切除術が施行された.
2 0 0 0 悪性黒色腫─内視鏡的に黒色調を呈さないamelanotic病変
- 著者
- 山﨑 明 斎藤 彰一 高松 学 河内 洋 西川 雄祐 堀江 義政 安江 千尋 山本 安則 井出 大資 千野 晶子 五十嵐 正広
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.1000-1003, 2018-06-25
疾患の概念 直腸肛門部に発生する悪性黒色腫は,直腸肛門移行部の上皮基底層に存在するメラノサイト由来と考えられている1).消化管原発の悪性黒色腫はまれであるが,直腸肛門部は食道と並び好発部位とされ,本邦における頻度は全悪性黒色腫の4.6%2),直腸肛門部悪性腫瘍の0.38%3)と報告されている.直腸肛門部悪性黒色腫の平均生存期間は8〜25か月,5年生存率は4.6〜15%と報告されており,予後不良な疾患である4).色調はメラニン色素を反映した黒色調を呈するものが多いが,肉眼的に黒色調を呈さない低色素性あるいは無色素性のamelanotic病変が6.6〜26.4%と報告されており2)3)5),診断が困難な場合がある.
2 0 0 0 長期間緩解を維持しているCrohn病の2例―経過についての考察
要旨 初回診断から10年以上にわたって,緩解を維持しているCrohn病の2例を呈示した.初回診断時,〔症例1〕は縦走潰瘍と狭窄を認める小腸大腸型,〔症例2〕は敷石像を主体とする小腸型Crohn病で,ともに中心静脈栄養で緩解導入後,半消化態栄養剤による栄養療法を経て11年および10年間無治療のまま緩解を維持している.呈示症例をさかのぼ及的に検討すると,初回診断時のX線所見のみから長期予後を予測することが必ずしも容易でないことが示唆された.
2 0 0 0 〔Case 5〕 潰瘍性大腸炎(中毒性巨大結腸症)
- 著者
- 上田 渉 大川 清孝 青木 哲哉 佐野 弘治 田中 敏宏 小谷 晃平 松井 佐織 会澤 信弘 川崎 靖子 斐 英洙 井上 健 平井 学 川島 篤
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.1983-1991, 2008-12-25
要旨 患者は34歳の男性.当初回腸末端の不整形潰瘍,結腸の類円形潰瘍,縦走潰瘍からCrohn病を疑われた.steroid使用にて一時症状は軽快するが狭窄を呈し手術が施行された.その後も約1年にわたり発熱,腹痛が持続.播種性血管内凝固症候群で緊急入院した際,異常な抗Epstein-Barr virus(EBV)抗体価と血中EBVの増加から慢性活動性EBV感染症(chronic active EBV infection ; CAEBV)と診断した.CAEBVは数か月以上伝染性単核球症様の症状が持続し,5年で約半数が致死的となる疾患である.本症例はCrohn病類似の腸病変を呈したこと,steroidで一時症状が軽減したことで診断に難渋した.Crohn病と診断された症例でも不明熱が持続する場合はCAEBVの消化管病変の可能性も考え,EBVの検索をすることが必要であると考えられた.
2 0 0 0 VEC pattern
定義 VEC(vessels within epithelial circle)pattern(円形上皮内血管パターン)とは,NBI併用拡大内視鏡観察において,正円形(circular)の腺窩辺縁上皮(marginal crypt epithelium ; MCE)で囲まれた円形の窩間部上皮下に血管が存在する所見である1)(Fig. 1,2). NBI併用拡大内視鏡により視覚化される正円形の上皮は,組織学的に乳頭状すなわち指状の突起部を縁取る腺窩上皮に対応する(Fig. 3).また,内視鏡で捉えられた円形上皮内の血管は,組織学的に指状の突起部の上皮下の間質に増生した血管に対応する(シェーマ).
- 著者
- 金光 高雄 八尾 建史 宮岡 正喜 小島 俊樹 中馬 健太 長谷川 梨乃 池園 剛 大津 健聖 小野 陽一郎 植木 敏晴 太田 敦子 田邉 寛 原岡 誠司 岩下 明德
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.215-220, 2019-02-25
要旨●乳頭腺癌は管状腺癌と比べ,病理学的に生物学的悪性度が高いと報告されている.しかし,従来の通常内視鏡観察では乳頭腺癌を診断することは不可能であった.筆者らは,拡大内視鏡観察において円形の腺窩辺縁上皮で囲まれた円形の窩間部上皮下の間質に血管が存在する特徴的な所見を“vessels within epithelial circle(VEC)pattern”と呼称し,乳頭状の分化腺癌に特徴的な所見であると報告した.以前筆者らの報告した症例対照研究より,術前に分化型癌と診断された早期癌において,NBI併用拡大内視鏡により視覚化されるVEC patternが組織学的乳頭状構造を診断するうえで有用であったと報告した.さらに,VEC pattern陽性の早期胃癌の約1/4の病変に未分化型癌の混在や粘膜下層浸潤を認め,VEC patternが術前に癌の高い悪性度を予測するうえで有用なマーカーとなる可能性が考えられた.
2 0 0 0 —食道良性腫瘍および腫瘍様病変の診断—食道乳頭腫
疾患の概念 食道乳頭腫は上皮性の食道良性腫瘍である.臨床的にしばしば遭遇し,悪性化することは極めてまれで病的な意義は薄い.ほとんどが無症状のため内視鏡検査時に偶然発見されることが多い.男女比は2:1と男性に多く,中高年者に多く認められる1).好発部位は食道下部とされ平均径7mmと小さく,頻度は0.07 2)〜0.44%1)と報告されている.逆流性食道炎や裂孔ヘルニアに合併することが多いことから,病因として酸逆流による慢性刺激が考えられている.また,1980年代以降HPV(human papilloma virus)の関与も報告されているが,現在では否定的とされる.
2 0 0 0 食道扁平上皮癌と乳頭腫の鑑別診断
要旨●食道乳頭腫に形態が類似した食道表在癌の特徴と鑑別点を検討した.2012年4月〜2019年3月に拡大内視鏡を用いた検査で発見した食道乳頭腫は51例55病変あり,その形態はイソギンチャク型が39病変(71%),桑実型が16病変(29%)で,長径5mm以下が大半を占めた.同期間中に食道乳頭腫と形態的に鑑別を要した食道表在癌は3病変であった.いずれも桑実型に類似していた.鑑別点は微細顆粒の形態や大きさが不揃いで,血管形態も不均一であることが挙げられたが,乳頭腫と非常に類似して鑑別が難しい部分も存在した.乳頭腫の血管は周囲を過形成性の扁平上皮で覆われているためヨード染色すると白点模様を有する正染を示すが,食道癌は不染になることが大きな相違点と考えられた.溝状の陥凹や不均一な表面構造は深部浸潤を示唆する所見と考えられた.
2 0 0 0 —食道良性腫瘍および腫瘍様病変の診断—食道壁内偽憩室症
- 著者
- 松浦 倫子 石原 立 河野 光泰 嶋本 有策 福田 弘武 岩上 裕吉 中平 博子 七條 智聖 前川 聡 金坂 卓 竹内 洋司 東野 晃治 上堂 文也 北村 昌紀 中塚 伸一
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.501-512, 2020-05-24
●「考える内視鏡診断」のポイント・食道表在癌の治療方針を決定するためには,拾い上げ診断,範囲診断,深達度診断が重要である.範囲診断にはNBI観察,ヨード染色が有用である.深達度診断には,通常観察,拡大観察,さらにEUSを行い診断する.・特殊型食道癌は頻度が極めて少なく,まずは食道扁平上皮癌の典型的な拾い上げ,診断を行い,その特徴に合致しない病変に特殊型を疑うという診断体系が肝要である.・特殊型食道癌を疑う通常内視鏡像として,隆起を主体とし,上皮下発育を呈する場合が多いこと,特徴的な色調・表面性状を呈する病変が多いことが挙げられる.
2 0 0 0 マイオカインによる代謝への影響
はじめに 運動が健康をもたらすことは疑いようのない事実である.世界保健機関が発表した死に至るリスクのなかで,運動せず不活動でいることは,主な死因の4番目に挙げられており(表1),運動が健康促進効果を有することは,さまざまな疫学研究からも明らかにされている. 一般に運動の健康効果は,「運動することで体脂肪が減少し,脂肪細胞から炎症性サイトカインの分泌が減少し,体内で起きている慢性的な炎症が改善することでもたらされる」という説明がされており,運動による健康増進効果は,脂肪が減少したことによる副次的なものとして捉えられている.しかし,運動は脂肪の減少以外に,より積極的な健康効果を有していることも示されている. これまでほとんど運動をしなかったヒトが,毎日20分ほどの運動をすることで,肥満の指標として知られているボディーマス指数(Body Mass Index:BMI)が高くても,死亡に対するリスクが減少する1).つまり,運動は体重減少という目に見える変化を伴わなくとも,積極的に全身性に何らかの健康効果を有していると考えられる. 運動時に中心的役割を果たすのが骨格筋である.骨格筋は,これまで「運動するための器官(運動器)」として捉えられており,過去の骨格筋に関する研究のほとんどが,「運動器の機能」に関するものであった.しかし,最近では骨格筋が全身の代謝に積極的に関与する「代謝調節の器官」として認識されるようになってきた.最も有名なのは,骨格筋が全身の糖代謝に重要な役割を果たしている例である.運動がⅡ型糖尿病の予防や改善に効果があり,全身の糖代謝に関与していることは,複数の疫学調査や動物・ヒトを用いた実験により以前から知られていたが,運動による糖代謝改善のメカニズムについては,長年の間,明らかにされていなかった.それが明らかにされたのは1990年代にadenosin 5′-monophosphate-activated protein kinase(AMPK)が,細胞内エネルギーセンサーとして働き,その活性化が筋への糖取り込み促進の鍵となることが発見されたことによる2).運動(=骨格筋の収縮)により骨格筋細胞内エネルギーが低下すると筋細胞内のAMPKが活性化され,糖取り込みを促進する経路が活性化されることで骨格筋への糖取り込みが増加し,血糖値が低下する3).運動から血糖値低下に至る一連のメカニズムが明らかにされたことで,骨格筋が全身の糖代謝に関与する重要な代謝器官であるとの理解が深まった.また,運動による糖取り込みの経路は,インスリンによる経路とは異なっており,インスリン抵抗性の症状を有するⅡ型糖尿病患者であっても,運動は糖取り込みを促進させる.そのため,Ⅱ型糖尿病予備軍や糖尿病患者に,運動によって糖尿病を予防・改善しようとする「運動療法」の分野でも骨格筋が注目されている. 骨格筋の適切な量の維持が寿命と関連することも報告されている.デンマーク人を対象とした研究では,大腿の直径が大きいほど(大腿の太さ=筋肉量と考える),死亡に対するリスクが減少することが明らかにされている4).また,悪性腫瘍が進行すると筋が萎縮してしまう悪液質の症状を呈するが,実験的に腫瘍を移植したマウスに筋萎縮を抑制する薬剤を投与し続けると腫瘍は成長していくにもかかわらず,薬剤を投与しないマウスに比べ筋量が維持され寿命が有意に延長する5).これらの結果は,筋量の維持が寿命と何らかの関係があることを示している.最近になって,これら筋量の維持による健康効果が,骨格筋から分泌される生理活性因子によりもたらされているのではないかという研究が行われるようになってきた.骨格筋から分泌される生理活性因子は総称してマイオカイン(myokine;ミオカインと記載されているものもあるが,本稿ではマイオカインとする)と呼ばれている.マイオカインは,「骨格筋に発現し,分泌され,作用する蛋白質性のもの」として定義されているが6),最近では,アミノ酸の代謝産物などの低分子量のものもマイオカインとして作用するとの報告もあることから7),蛋白質性分子に限定されるものではないと思われる.これらのマイオカインは,さまざまな臓器とコミュニケーションをとりながら,生体の調節を行っていると考えられているが(図1),マイオカインの研究の歴史はまだ浅く,その全貌はいまだ明らかではない.本稿では,これまでに明らかになっているマイオカインの機能について概説する.
2 0 0 0 妻の妄想に感応したパーキンソン病の初老期男性の1例
抄録 妻の妄想に感応したパーキンソン病の初老期男性例を報告した。患者はX-11年(53歳)にパーキンソン病を発症した。X-6年(58歳),妻は「電磁波で攻撃され体がしびれる」という身体的被影響体験や「電磁波で悪口を送ってくる」という幻聴とそれらに基づく被害妄想を呈し,翌年,患者は妻の被害妄想に感応した。X年(64歳),2人は当院を初診し別々の病棟に医療保護入院となった。患者には被害妄想とともに幻聴と身体的被影響体験の感応が疑われる訴えもあった。妻が統合失調症を発症した後,患者は妻の症状に感応したと考えられたが,パーキンソン病による精神病症状の鑑別を要した。入院後は抗精神病薬を投与せず,妻からの分離のみで「電磁波」の訴えは消失したため,感応精神病と診断された。パーキンソン病が感応の成立に影響を与えた要因として,心理社会的要因には社会的孤立と妻優位の関係性の強化,脳器質的要因には軽度認知障害による現実検討力の低下が考えられた。
2 0 0 0 Editorial
神経系は人体の機能に直結する領域であり,脳・脊髄・末梢神経を個別に扱うのではなく統合的に理解することが大切です.本邦の脳神経外科では,脳疾患に加えて脊髄脊椎疾患や末梢神経疾患の外科治療も担っていますが,各施設の事情もあり,脳疾患治療に偏る傾向が強いです.研修医時代に脊髄脊椎・末梢神経疾患にも多くかかわることがこの統合的理解に大切ですが,残念ながらすべての脳神経外科医が理想的な環境で研修できているわけではありません. しかし,日常の脳神経外科診療の現場には,脳疾患の患者に加えて脊髄脊椎・末梢神経疾患の患者が訪れます.苦手意識が大きいと「『頭』の中は問題ないですよ」と説明して,本疾患群を見落としてしまうことになりかねません.この「苦手意識」の原因について自身の研修医時代に思いを巡らせると,日常的に慣れ親しんだ脳疾患とは異なる独特の診断アプローチが必要なこと,同一疾患でさえもバリエーションが多いこと,個々の患者においても治療選択肢が複数存在することなどが挙げられました.他方,本疾患群の診断・治療に慣れ親しむようになると,これらの苦手意識の原因こそが醍醐味であり,面白さなのだと気づきました.自身のスキルで適切に診断・治療することで,目にみえて神経機能の改善が得られるため,とても大きなやりがいを感じている専門医も多いと思います.
琵琶湖病院のこと 今回、私たち就労継続支援B型BaseCamp★1の職員は、滋賀県大津市にある琵琶湖病院を取材する機会をいただいた。 琵琶湖病院は、2017年から組織的にオープンダイアローグをベースにしたケアミーティングに取り組んでいることで有名な病院で、NHKでも取り上げられたことがある。『精神看護』2019年11月号の特集(「琵琶湖病院で始まっているオープンダイアローグを取り入れた日常診療」)を読んでいた私は、前々から興味を持っていた。その琵琶湖病院の医師の村上純一さんが、私たちを病院へ招待してくださったのだ。