1 0 0 0 妊娠5カ月以後の妊娠中絶法
稽留流産の治療として待機的管理または外科的治療が行われている。当センターでも治療法の選択肢として外科的治療だけでなく待機的管理も選択肢として提示している。しかし,各治療成績についてのわが国の報告はまだない。そこで,当センターでの各治療法の成績を比較・検討した。対象は2011 年1 月〜2015 年12 月に当センターで稽留流産と診断した症例とした。診断時の患者希望により,待機的管理群(待機群),外科的治療(D & C)群に分け,各治療法の入院・追加処置を要する合併症発生率の比較,待機群で診断から14・21・28 日目までの胎囊排出率を求めた。対象となった稽留流産は326 例で,待機群は184 例,D & C 群は142 例であった。合併症発生率は,待機群で8%,D & C 群で6%に認め,有意差はなかった(P=0.51)。待機群での,14・21・28 日目までの胎囊排出率は,それぞれ68%・80%・86%であり,診断から21 日目までに大部分の症例で排出していたことがわかった。
1 0 0 0 毛染めブリーチ中の過硫酸塩によるアナフィラキシーの1例
36歳,女性,美容師。毛染めブリーチの使用直後に全身性のアナフィラキシー症状が出現した。プリックテストで毛染めブリーチ中に含まれている過硫酸塩が陽性を示したため,自験例を同剤によるアナフィラキシーと診断した。過硫酸塩は,遅延型アレルギーによる接触皮膚炎および即時型アレルギーでは吸入による喘息症状をきたしやすいことが知られているが,即時型反応の機序で接触により生じる接触蕁麻疹ないしアナフィラキシーの報告は少なく,とりわけ日本人における発症はまれである。しかし本邦でも,毛染めブリーチ剤の使用によって過硫酸塩による接触蕁麻疹ないしアナフィラキシーがおこりうることに留意するべきである。
1 0 0 0 最近のCABG―日帰りCABG, awake CABGを中心に
冠動脈バイパス手術をめぐる最近1年間の話題 社会の高齢化に伴い,わが国においても虚血性心疾患は増加の一途をたどっている.冠動脈バイパス術(coronary artery bypass grafting;CABG)は1960年代にアメリカで開始され,その劇的な症状改善効果と比較的安全な手術であることから本邦においても一般的な治療法となった.しかし,一定頻度で脳梗塞などの重篤な合併症の出現があること,また一方でカテーテルインターベンション(PCI)の進歩により外科治療の位置付けは大きく変わってきた.PCIの適応拡大とともに,低左心機能の多枝病変,緊急手術などこれからの心臓外科医の使命は,より重症化し,また合併症疾患を持った症例に対し安全確実に遠隔期予後を改善する良い手術を行うことにある.特に多臓器疾患合併症や高齢者などのいわゆる重症例に対してより安全で確実な冠動脈再建が求められている. また,PCIは局所麻酔にて簡便かつ低侵襲に施行できる一方,それに比較しCABGは,全身麻酔,人工心肺,心停止,胸骨正中切開などが必要であり,侵襲が大きいといわざるを得ない.そこでこの10年間に心臓外科医は,手術の低侵襲下を追求し,人工心肺を使用しない心拍動下冠動脈バイパス術(Off-pump CABG;OPCAB)に取り組んできた1,2).人工心肺を使用しないOPCABは,吸引式の吻合部固定器具や,心尖部吸引型の心臓脱転器具などの開発に伴い,より安全で確実な手技となってきており,術後の合併症の低減や,死亡率低下へつながるとの報告も多くみられるようになった3~5).
1 0 0 0 筋,筋膜,腱の縫合
1 0 0 0 医薬品添加物と気管支喘息
医薬品添加物は製剤の適用性(溶解補助,pH調節,等張化,吸収促進,安定化,成型など)をたかめ,医薬品の有効性と安全性を維持するために不可欠なものとされている.しかし,医薬品添加物に関しては使用品目の制限や使用量の基準は作られていないようである.製剤として有効成分とともに承認前の臨床試験を経てきており,これをもって安全性の検討はなされたものと解釈されている.一方,食品添加物は340品目余りが許可されており,対象食品の規定や一部に使用量や使用制限の規定も明らかにされている.そのうちの一部は医薬品にも共通して用いられており,その存在すら意識されずに摂取されている.ところが,食品・医薬品添加物のなかには一部の気管支喘息や蕁麻疹患者に過敏反応を惹起するものがあり,その増悪因子として注意する必要がある.特に非ステロイド性抗炎症薬(non-steroidal anti—inflammatory drugs,NSAID)に過敏な,いわゆるアスピリン喘息(aspirin-induced asthma)やアスピリン過敏性蕁麻疹をもつ患者に食品・医薬品添加物過敏症が多い.注意すべき添加物は,食用黄色4号(タートラジン),その他のタール系色素(食用黄色5号=サンセットイエロー,赤色102号=ニューコクシン,赤色2号=アマランス),安息香酸ナトリウム,パラオキシ安息香酸エステル類,亜硫酸塩類である.
1 0 0 0 妊婦の葉酸サプリメント摂取状況と児の食物アレルギーへの影響
はじめに 近年,食物アレルギーをもつ子どもは増加傾向にある。食物アレルギーは,2011年の厚生労働科学研究班による「食物アレルギー診療の手引き」では,「原因食物を摂取した後に免疫学的機序を介して生体にとって不利益な症状が惹起される現象」と定義されている。食物アレルギーは乳幼児の約5~10%が罹患している1)と考えられており,他のアレルギー疾患と比較して小児期,特に1歳前後までの乳幼児に圧倒的に多く発症することがわかっている。厚生労働省の全国調査では食物アレルギー患者1546名を分析しているが,その年齢別内訳として0歳児35.8%,1歳児17.7%で全体の53.5%を占めている2)と報告されている。 一方,胎児の神経管閉鎖障害発症リスクを減少させるため,2010年の厚生労働省日本人の食事摂取基準の中で,妊娠前期において葉酸摂取を推奨する傾向にある。胎児の神経管閉鎖障害とは,受胎後およそ28日で閉鎖する神経管の形成異常であり,臨床的には無脳症,二分脊椎,髄膜瘤などを呈する。このように妊娠早期に起きる異常であるため,厚生労働省は2000年「健やか親子21―妊産婦のための食生活指針」の中で,妊娠を計画する女性に対して,妊娠前から妊娠3か月までの食事での葉酸摂取と,それでも不足している場合は葉酸サプリメントを使用しての葉酸摂取を推奨している。この推奨により,妊婦の葉酸摂取に対する認知度や葉酸サプリメントを摂取する者の割合は増加してきている3)。 しかし,妊娠期間を問わず,妊娠後期まで葉酸サプリメントを利用している妊婦も多い4)ことが報告されている。乳幼児のアトピー性皮膚炎での食物アレルギーの関与を認める5)といった報告もあり,2008年には,食物アレルギーが発端となりアトピー性皮膚炎,気管支喘息へ進展することが,「食物アレルギー診療の手引き」にて示されている。また,2歳までに食物アレルギーに罹った児はその後の喘息,アレルギー性鼻炎,アトピー性皮膚炎の可能性が高い6)ことも示されている。 今回,妊娠中の葉酸サプリメントの摂取状況の実態と,乳幼児に最も多いアレルギー疾患である食物アレルギーの関連を調査した。
1 0 0 0 牟婁病―紀伊ALS・パーキンソン認知症複合
はじめに 太平洋熊野灘に面する紀伊半島の南岸一帯は,江戸時代までは紀伊国の牟婁と呼ばれていた。明治の廃藩置県によって東半分は北牟婁郡と南牟婁郡として三重県に編入され,西半分は和歌山県の東牟婁郡と西牟婁郡になり今日に至っている(Fig.1)。 この地域の中心部を流れる古座川流域には,「古座の足萎え病」の伝承があった1)。また,明治末にはわが国の神経学の創始者である三浦謹之助2)によって,紀伊から伊勢にかけての紀伊半島南岸にALSが多発することが指摘されていた。 このような伝承や医学的観察の知見を,1960年代以降に医学的手法によって研究し科学的知見に高めたのは,当時の和歌山県立医科大学精神科教授の木村 潔と,同科講師として研究を担った八瀬善郎であった3)。彼らは牟婁の風土病である「古座の足萎え病」が筋萎縮性側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis:ALS)であることを明らかにしただけでなく,牟婁地方の広範な疫学調査によって,古座川と穂原の2地区にグアム島とならぶALS高集積地があることを発見した。紀伊半島集積地のALS(紀伊ALS)は神経病理学的には中枢神経系にAlzheimer神経原線維変化[Alzheimer neurofibrillary change (tangle):NFT]が多発し,グアムALSと同質の疾患と考えられた4)。 紀伊ALSの疫学と原因研究は,八瀬をリーダーとして米国のグアム病研究グループと共同で進められたが,原因解明がなされないままにグアムに引き続いて紀伊半島でもALSの発生が激減していき,1980年代にはこれらの地域での高頻度発生は終焉したことが報告された5,6)。 1990年に三重大学に神経内科が新設され,教授として着任した筆者7)は,かつて高集積地であった穂原地区から1年間に3名のALS患者が受診したことを契機に再調査を行い,ALS多発がなおも持続していることを確認しただけでなく,同じ集落にグアムのパーキンソン・認知症複合(parkinsonism-dementia complex:PDC)に臨床像が酷似した疾患も多発していることを観察し,剖検例によって神経病理学的にも確定した。紀伊ALSとPDCは臨床病理学的には同じスペクトル上の疾患と考えられており,ALS/PDCとして扱われることが多い。多発の原因に関しては,環境因,遺伝素因ともに解明されていない。 時間軸でみると,紀伊半島でもグアム島でも,ALS発生は激減し,PDCは減少しながらも持続しているが,近年は高齢者認知症が増加していることが報告されている8)。このような疫学像の変遷が何によってもたらされたのかは,ALSの成因や予防との関連で大きな関心が払われている。本稿ではこのような筋書きに沿って,牟婁病の歴史を振り返ってみたい。
1 0 0 0 私の「苦いカルテ」—1脳外科医の41年間の反省
平成から令和に改元される記念すべき年となった2019年の3月末をもって,愛媛県立中央病院を定年退職し,41年にわたる脳神経外科手術医の人生に区切りを迎えました.振り返ってみると,多くの先達が言われてきたように,思いのほか巧く行えた症例よりも難渋したことのほうがより濃く鮮明に思い出せます. 私が脳神経外科専門医を取得した1985年頃には,日経メディカルに「苦いカルテ」という連載があり,名だたる先輩・名医の先生方が,若いときの教訓的な実臨床での苦い経験を赤裸々に記載されており,私はもとより多くの若い医師たちに「他山の石」として愛読されていました.スポーツ選手が負けてから大きく成長すると言われるように,臨床現場でも失敗から学ぶことの大事さは,良医たるに必然の文化とも言えるもので,事の重大さから仔細は表沙汰にできない内容もあり,個人が秘めて自戒し,患者診療に反映させることで免責を得たように自己処理しているのが実情かと推察します.
1 0 0 0 地域在住高齢者の認知症発症と心理・社会的側面との関連
要旨:本研究の目的は,作業療法による認知症予防の手がかりを得ることである.対象は,65歳以上の地域在住高齢者で5年後にも要介護状態になかった健康寿命保持群2,110名と認知症で要介護状態となった230名である.5年間認知症にならずに健康寿命を保持している状態を予測するオッズ比を求めた.その結果,例えば趣味「あり」(オッズ比:2.27),主観的健康感「よい」(2.00),うつ「なし」(1.91),IADL「自立」(2.56)などが,健診「受診」(1.71),歩行「30分以上」(1.54)のオッズ比よりも大きかった.健康行動よりも,心理・社会面の望ましい状態を保持することが認知症予防には重要である可能性が示された.
1 0 0 0 腸閉塞をきたした回腸子宮内膜症の1例
48歳女性。患者は悪心、嘔吐、食欲不振、体重減少、間欠的腹痛を主訴に、はじめ著者らの施設にある内科を受診、腹部単純X線にて腸閉塞を指摘され、精査加療目的で外科へ救急入院となった。立位単純X線では多発する鏡面像と小腸の著明な拡張が認められ、更に腹部造影CTでは小腸の著明な拡張、管腔内の液体貯留、左卵巣の嚢胞がみられた。一方、イレウスチューブ造影では小腸に多発する狭窄を認め、狭窄部ではチューブ先端が翻転し、先進しなかった。保存的治療では限界があったため、イレウス解除術を施行する方針とし、これを行なった結果、手術所見では腸管子宮内膜症による腸閉塞が確認され、狭窄の強い部分のみ切除し、凍結骨盤となっていた子宮内膜症に対しては手術操作を加えなかった。
1 0 0 0 気道の流体力学とエロゾール沈着
はじめに 薬剤の吸入は一般的に行われている.例えば,喘息患者へのalbuterolのような気管支拡張薬の投与には長年にわたって吸入器が用いられている.近年,バイオテクノロジーの急速な進歩に伴って多くの新しい薬剤が開発され,臨床試用が行われている.しかし,薬剤によっては従来のような経口投与では具合が悪いことがある.例えば,錠剤で経口投与された場合,薬剤が作用を発揮するべき所へ到達する前に蛋白とペプチドは胃の酵素によって簡単に分解されてしまう.肺は広大な肺胞の表面積を有し,また肺胞壁は極端に菲薄な構造をしており,さらに肺内深部の領域にはわずかの蛋白分解酵素しか存在しないという特徴から,肺に薬剤を投与する治療法が現在注目されつつあり,またその有望な方法として,エロゾールの形で薬剤を投与する吸入療法が次第に重要性を増している. エロゾール吸入療法は経口投与に比べて多くの利点を持つが,一方でいくつかの問題点もある.最も大きな問題は薬剤輸送の効率である.近年試用されているネブライザーや,定量噴霧式吸入器(MDI)のような吸入器では投与された薬剤の約5〜10%しか口腔咽頭や喉頭を通過して肺に達することができない1).このような肺内に達する薬剤量の減少は,原則的には粒子サイズや吸入気流速度を減少させることによって軽減することができるが,適切な量の薬剤を目的とする気道に確実に到達させるのは非常に困難である.エロゾールの輸送と沈着は,非常に複雑な物理学的現象であり,それらは粒子の性状,呼吸パターン(気道の流体力学),気道の解剖学的形状などに依存している. 本稿の目的は,気道におけるエロゾールの輸送,沈着に関わる基本原理を強調し,基礎的な背景となる事柄について解説することである.本稿の最後に,肺内深部でのエロゾール輸送に関する新しい概念である“stretching and folding”注1)対流混合について,われわれの最新の研究成果2,3)を簡潔に紹介する.
1 0 0 0 慢性疼痛と無けいれん通電療法
国際疼痛学会では,痛みを「組織の実質的あるいは潜在的な損傷を伴い,このような障害を表す言葉を使って述べられる不快な感覚,情動体験」と定義している11)。痛みに伴う情動とは,主に抑うつ,焦燥,不安などであり,慢性疼痛の患者に抑うつ症状が出現した場合,しばしば抗うつ剤などの向精神薬が投与される。また,うつ病が合併した慢性疼痛に対して,電気けいれん療法が有効であったとする報告が,1946年以来いくつかみられる8)。今回我々は,ペインクリニック科での様々な疼痛治療や向精神薬の投与で,症状の改善をみなかった慢性疼痛の症例7例に対して,無けいれん通電療法modified electroconvulsive therapy(mECT)を本人の告知同意のもとに施行した。7例の中で,改善が得られた症例と改善が得られなかった症例の臨床的特徴を比較し,慢性疼痛に対する無けいれん通電療法の適応について若干の考察を加えた。
1 0 0 0 飲酒による紅斑ならびに紫斑について
MIT日本語版は発語失行の治療技法であり,その有効性は,1983年,関らにより確認された.しかし,それ以降日本語版に関する報告はなく,わが国で日本語版が普及しているとは言い難い.そこで,本研究の目的を①日本語版の有効性を客観的に再検証する,②音響分析で前後の発話特徴を比較する,こととした.対象は58歳男性,脳梗塞発症1年1か月後の重度Broca失語症者で,MITを10日間行い,前後の発話を比較した.MIT後,訓練課題およびこれと同アクセントの非訓練課題で音の正答数が有意に増加し発話明瞭度が改善したが,異アクセントの非訓練課題では改善しなかった.本研究では維持期の失語症者に,効果測定デザインを用いて短期介入を行い,介入効果と,その他自然回復などの要因を可能な限り区別した.発話判定を第三者が行った本研究はMIT日本語版の有効性を客観的に証明したといえる.
1 0 0 0 急性膵炎にみられる低カルシウム血症
1 0 0 0 緊張型頭痛の臨床―精神科的アプローチ
ヒステリー性(神経)症は,解離性(転換性)障害(ICD-10)に相当する.解離性障害では症状の原因になる身体的障害がないこと,ストレス負荷となる心理的要因が存在する,などの条件が診断上必要である.意識障害との鑑別が問題となる「ヒステリー」は,その多くが解離性昏迷と解離性痙攣である.解離性昏迷はアピール性が高く,被暗示性が高く,弛緩性昏迷の形をとることが多い.意識障害を伴っていても軽度で,昏睡状態との鑑別が重要である.解離性痙攣は,一見てんかん発作に類似するが,いくつかの特徴で鑑別可能である.発作症状は本人の現実逃避手段だったり,疾病利得と絡んでいたり,通常の不安発作よりも難治である