1 0 0 0 夫婦で罹患した皮膚寄生虫妄想
抄録 盲目の妻に発生した皮膚寄生虫妄想が夫にも感応した症例について,夫婦共に入院治療を行い,経過を観察した。夫婦は発症まで比較的孤立した生活を送っており,また発端者の妻が夫に比べ知的にも性格的にも優勢であるなど,folie à deux例で一般にみられる傾向を示していた。しかし,被感応者で視力健常な夫に"虫を見る"症状が現れるなど,夫婦には互いに協力して妄想を守り発展させる面がみられた。また,夫は入院後間もなく他者に対し心を開き症状も改善したが,そのような夫に対し妻は"2人だけの共同体"を守るため様々な試みを行った。しかしやがて,妻は夫を媒介とすることで現実的共同社会へと開かれ,それに従い妄想も消失した。以上の経過をもとに,folie a deuxでの両者の関係や被感応者の役割を考察し,またfolie a deux例の観察が,妄想という現象に対して何らかの示唆を与える可能性を述べた。なお併せて,皮膚寄生虫妄想の感応例を文献的に概観した。
1 0 0 0 DSM-IIIの問題点
I. Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition(以下DSM-IIIと略す)1)が米国精神医学会から出版されたのが1980年。出版前にもかなりの議論があり,殊に「自我親和的(ego-syntonic)な同性愛は精神医学領域の疾患ではない」というDSM-III委員会の意見をめぐり専門家の間の論議2)は新聞紙上にも華やかに展開されたものであった。刊行2年後の現在,米国精神医学会は既に公式のnosologyと決定されたDSM-IIIをどう受けとめているか。適当な資料を見つけて,この間に対する答えを試みることは,米国精神医学の体質を示すトモグラフィーの一例を示し,DSM-IIIに関心を持つ読者の参考になることかも知れないと考えた。偶々1982年の米国精神医学会年会で「DSM-IIIの長所は短所を補って余りあるものか?」(“Do the advantagesof DSM-III outweigh the disadvantages?”)と題する討論会があったことに気がついた。この討論会では司会者の許に議題に関して賛成論者と反対論者が夫々二人賛否両陣から相互に立って,ユーモアにつつまれた鋭鋒で討論する。その後,聴衆の有志が自由にどちらかの側に立った発言をする一時があり,最後にパネリストが夫々短い発言をする。筆者にはなかなかアメリカ的だと思える雰囲気であったが,壇上のメンバーは次の通りであった。
【はじめに】言語聴覚士は,住民運営の通いの場などで地域支援を行っているが,聴覚に関しては講話にとどまっている現状がある.今回,タブレットオージオメータを用いて,施設内で簡易に難聴のスクリーニングを行い,必要な支援につなげられるかを検討した.【方法】研究1)当院で言語聴覚療法を受けていた7名を対象に,防音室内での聴力検査結果と病室でのタブレットオージオメータの聴力検査結果を比較した.研究2)高齢者サークルで支援の要望があった21名を対象に,タブレットオージオメータでの聴力検査と事後アンケートを実施・分析した.【結果】研究1)両条件下での聴力検査結果に強い正の相関(r=.91〜97)がみられた.研究2)軽度以上と判定された難聴者が76%であり,このうちの21%はアンケートより耳鼻科受診や補聴器を検討するとの回答が得られた.【考察】タブレットオージオメータの導入は,高齢者の適切な支援に結び付く可能性が示唆された.
1 0 0 0 水晶体嚢真性落屑
1 0 0 0 胃底腺型胃癌の病理組織学的理解と鑑別診断
要旨●胃底腺型胃癌は胃底腺粘膜に発生する主に低異型度な分化型腫瘍で主細胞への分化が明瞭なものを指す.この腫瘍の臨床病理学的特徴を深く理解することを目的として,胃底腺粘膜の増殖・分化と化生,また,同じ胃底腺粘膜に発生する腫瘍様病変と低異型度腫瘍の病理学的特徴について解説する.胃底腺細胞は腺頸部より表層の腺窩上皮,深部方向の頸部粘液細胞,壁細胞,主細胞と内分泌細胞から構成される.頸部粘液細胞は主細胞の前駆細胞である.化生としては偽幽門腺化生,幽門腺化生と完全型腸上皮化生が発生する.これらの正常・化生組織を基盤として,腫瘍様病変としては腺窩上皮型過形成性ポリープ,胃底腺ポリープ,過誤腫性内反性ポリープ(粘膜下異所性胃腺)が,低異型度腫瘍としては腺窩上皮型腫瘍,胃底腺ポリープに伴う腺窩上皮型腫瘍,胃型腺腫(幽門腺腺腫),カルチノイドと低異型度小腸型腺癌が発生し,実際的あるいは概念的に胃底腺型胃癌の鑑別診断の対象となりうる.
▶要約 目的 : 子宮頸癌に対する広汎子宮全摘術が術者に与えるストレス・疲労を,術式別(ロボット支援下・腹腔鏡・開腹)に比較した. 方法 : 広汎子宮全摘出術の術中に,執刀医の心電図・筋電図を無線測定機器で持続モニタリングした. 結果 : ロボット支援下手術では,開腹手術や腹腔鏡手術に比して,脊柱起立筋の筋活動量が有意に軽微であった.ロボット支援下手術では心拍数が終始一定であったのに対し,開腹手術と腹腔鏡手術では心拍数は手術の進行とともに漸増し,ロボット支援下手術と比較して有意に高値となった.Tone-Entropy法による評価でも,ロボット支援下手術ではEntropyが終始一定であったのに対し,開腹手術と腹腔鏡手術では手術の進行とともにEntropyが低下し,ロボット支援下手術のストレスが少ないことを示す結果であった. 結論 : ロボット支援下広汎子宮全摘術は,開腹手術や腹腔鏡手術に比して執刀医へのストレス・疲労が少ない術式である可能性が示された.
1 0 0 0 当院における腹腔鏡下子宮体癌手術の導入と治療成績
- 著者
- 後藤 美希 鈴木 蓉子 竹入 洋太郎 大村 美穂 神野 雄一 竹内 真 永井 美和子 江口 聡子 中林 稔 東梅 久子 横尾 郁子 有本 貴英
- 出版者
- 医学書院
- 巻号頁・発行日
- pp.289-294, 2021-03-10
▶概要 常勤内視鏡技術認定医不在下で子宮体癌に対する腹腔鏡手術を導入し,治療成績について以前の開腹手術症例と後方視的に比較検討した.腹腔鏡手術では開腹手術に比べて出血量の減少,術後在院日数の短縮を認めた.合併症に関しては重篤なものは認めず安全に腹腔鏡手術の導入ができたと思われるが,腹腔鏡手術で有意に多いという結果になり,そのうちの50%は下肢の神経障害であった.いずれもBMI30以上の肥満症例であり,術者が手術操作に熟練するまでは手術適応のBMI基準を低く設定することも必要と考えられた.また,内視鏡技術認定医と婦人科悪性腫瘍専門医が密に連携して手術操作を行うことが重要と思われた.
1 0 0 0 対人恐怖と社会不安障害―診断と治療の指針
対人恐怖の概念と診断,治療の進め方,臨床の実際の三部からなる。第一部では,対人恐怖の諸症状,その構造と内容,対人恐怖心性と現実とのかかわり方の諸相など,対人恐怖の臨床的な諸特徴が,著者が扱った症例の数々の例示をもとに懇切に解説されており,さらに,対人恐怖のひきこもりの病理が,対人恐怖の不安の考察および醜形恐怖を取り上げての対人恐怖の発達心理学的考察をもとに論じられている。第二部では,外来診療における精神療法的アプローチの仕方,薬物療法の実際が,やはり自験例をもとに解説されている。第三部では,対人恐怖の周辺的な病態の数々について,とくに統合失調症とのかかわりが取り上げられている。どの部をとっても,その平易な叙述をとおして,読む者に著者の対人恐怖研究への熱意と臨床経験の厚みと深い考察が伝わってくる。 ところで,近年の精神障害診断分類(ICD-10;Ch VやDSM-Ⅳ)に馴染んでいる人には,「対人恐怖」は,もはや古びた病名でしかないであろう。今では「社会恐怖」あるいは「社会不安障害」と呼ばれている。しかし,新旧病名のラベルの貼り換えだけでは済まされない重要な問題を,著者は,第一部の「対人恐怖から社会恐怖へ」および「社会不安障害(SAD)の概念および定義」の章で論じている。
1 0 0 0 右の結腸,左の結腸の発生学的・解剖学的差異
要旨 結腸は系統発生的にみて,哺乳動物になってから食物残渣を固形化するために発達・分化した区域で,種による差が大きい.ヒトの右側に位置する近位結腸と左側に位置する遠位結腸では,発生(中腸vs.後腸),血管支配(上腸間膜動脈vs.下腸間膜動脈),神経分布(交感神経:胸髄vs.腰髄,副交感神経:延髄vs.仙髄),生理機能(ゆっくりした動き,食物残渣の固形化vs.短時間に糞塊を送る),上皮細胞(杯細胞の粘液性状,Paneth細胞の存否など)に関して差異が認められる.その境界は横行結腸にあると言われているが,明瞭なものの線引きはできないし,またそれぞれの要素で想定されている境界が一致するかどうかも検証されていない.横行結腸は右あるいは左の結腸のいずれかに帰属させることはできないと思われる.
1 0 0 0 春ウコンの経口摂取により発症したアナフィラキシーの1例
64歳,女性。健康食品として春ウコン粉末を初めて服用した直後よりアナフィラキシー症状が出現。プリックテストで秋ウコンのターメリックは陰性であったが,春ウコンが陽性であったことより,春ウコンアレルギーと診断した。ウコンアレルギーの既報告は接触皮膚炎や多発性固定薬疹など遅延型アレルギーの機序に基づく症例が大部分で,即時型アレルギーの既報告は接触蕁麻疹症例のみであり,自験例はウコン摂取によりアナフィラキシーをきたした世界初の報告と考えた。また,既報告では同定し得た症例のほぼ全例で,秋ウコン中の主成分であるクルクミンが原因抗原であったが,自験例ではクルクミン以外の抗原が原因抗原である可能性が考えられた。
1 0 0 0 姿勢と運動の神経機能解剖—概観
はじめに 姿勢の制御,ならびに体幹四肢の骨格筋の運動を制御するのは,4つの要素である.すなわち,大脳皮質ならびに脳幹から下行する運動系経路,小脳,大脳基底核,ならびに脊髄の運動系(前角ニューロンと介在ニューロンからなる分節回路)である.このことはよく知られているところであろう.しかし,これらの構造の相互の連結については,脊髄の臨床に携わる外科医たちには意外に正しく認識されていないことがある.その結果として,機能・生理学やモニタリングの意義解釈に関するディスカッションが間違った方向に進んでいることもあるので,再整理しておくことに意義があると考える.
■はじめに 猫は犬とともに最も身近な愛玩動物である。猫に関する俗信は多く,猫は化ける,崇る,憑きやすいと言われてきた。しかしながら,猫憑きに関する精神医学の領域からの報告は少なく,「猫男」になったという例も含めてわずか5例にしかすぎない1,3,4,14,16)。したがって猫憑きに関してその地域特異性などを検討することは困難である。 我々4)は,かつて猫憑きの1例を民俗精神医学的立場から検討し本誌に報告したが,本シリーズでもその症例をもとに,改めて,動物と人間霊が継時的に憑依した点と祖霊信仰と憑依とのかかわりに注目し報告したいと思う。 宮本10)は,「動物憑依と神仏・人間霊による憑依はふつう同一人物で混じり合うことがない。憑きものの俗信がなお残る山陰や四国でも,動物霊と人間霊の両方に—同時的または継時的に—憑依された症例はおそらくまだ観察されていないだろう」と述べている。 我々の症例は,猫に続いて祖母の霊が憑依しており,これまで観察されたことのなかった貴重な憑依現象ではないかと考えている。
1 0 0 0 「自立」再考—互助・助け合う“自立”の大切さ
はじめに 「自立」の定義は,「他の助けや支配なしに自分一人の力だけで物事を行うこと.ひとりだち.独立」である. しかしながら,東京大学先端科学技術研究センター准教授の熊谷晋一郎氏は「自立とは依存先を増やすこと」と述べている.熊谷氏は車いすで移動をしている.東日本大震災時には職場のエレベーターが止まり,建物の外に出られなくなった経験をした.健常者はエレベーターが動かなくなっても,階段や避難梯子等,階下に降りる手段がいくつかあり選択できる.それは,頼れる手段や依存できるものが複数あるということとなる.「“自立”を支えているのは依存する物や人,場が沢山あること」というわけである.初めてこの言葉を聞いたときに目からうろこが落ちたとともに,自立を支援していく者として大きな間違いを犯していたのではないかと自身の作業療法人生を振り返ったことを覚えている. そもそも「自立」には,身体的・精神的・職業的・経済的等の自立があり,それと対比するように「依存的自立」という言葉がある.たとえば,他人の助けを借りて5分で衣服を着替えて外出する人と,自分だけでは着替えに2時間かかるため,外出できない人とを比較すると,前者のほうが自立度が高いという考えである. この「依存的自立」は,その人自身の能力や考え,自己決定を尊重した自立のかたちであり,その人らしさをつくり上げる土台,価値観になるものである.熊谷氏にはそういった土台が根づいているのであろう.
- 著者
- 吉矢 生人 山西 昭夫
- 出版者
- メディカル・サイエンス・インターナショナル
- 巻号頁・発行日
- pp.258-261, 2021-03-01
パルスオキシメータは,今や世界中で血圧計や心電図などと同等の必要欠くべからざる医療機器となっている。その基本原理を発明し,世界で初めて脈波を利用した非侵襲的な血液酸素飽和度測定機器を開発したのが青柳卓雄博士である。 2020年4月に青柳博士のご逝去を知り,基本原理の発明にとどまることなく直近まで偽アラームの起きない真のパルスオキシメータ開発に情熱を注ぎ続けた博士を想い,寂しいかぎりである。謹んでご冥福をお祈りいたします。 筆者らとそれぞれの共同研究者らは,博士と同様の原理にもとづく光ファイバー指先型パルスオキシメータOXIMET MET-1471(ミノルタカメラ社,以下OXIMET)の開発にかかわった。当時の光ファイバー式OXIMETは現在の医療現場には影も形もないが,青柳型パルスオキシメータと現在世界中で使われているパルスオキシメータとの橋渡しの役割を担ったと考えられる。 本稿では,ミノルタカメラ社(以下,ミノルタ社)でのパルスオキシメータ開発の経緯とその臨床応用への試みについて述べる。当時の資料が散逸しており,記憶が定かでない部分もあるがご寛容いただきたい。
1 0 0 0 OA 巻頭言
- 著者
- 宮坂 勝之
- 出版者
- メディカル・サイエンス・インターナショナル
- 巻号頁・発行日
- pp.237, 2021-03-01
1 0 0 0 1.日本の肝移植の動向と成績
- 著者
- 篠田 昌宏 竹村 裕介 蛭川 和也 高岡 千恵 長谷川 康 尾原 秀明 北郷 実 阿部 雄太 八木 洋 松原 健太郎 山田 洋平 堀 周太郎 田中 真之 中野 容 板野 理 黒田 達夫 北川 雄光
- 出版者
- 南江堂
- 巻号頁・発行日
- pp.101-108, 2021-02-01
わが国の肝移植は,かつてない大きな変革を遂げている.2019年,脳死肝移植は全移植数の1/5を数えるようになった.Allocation制度も大きく改変され,model for end-stage liver disease(MELD)制などが実臨床に大きな影響を与えている.ドナー情報を得られる機会が増加し,高MELDなど重症患者の増加も見込まれる中,脳死肝移植ナショナルデータ解析のプロジェクトもすすんでいる.さらに,働き方改革,互助制度,新型コロナウイルス感染症(COVID-19)など新たな移植のスタイルが成り立とうとしている.
肺癌に対して第1世代上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬(EGFR-TKI)を使用していると,T790M遺伝子変異によるEGFR-TKI耐性が生じると報告されている1).T790M遺伝子変異陽性の場合,第3世代EGFR-TKIであるosimertinibが奏効することから,肺癌の再生検がなされるようになった2).現在osimertinibは一次治療から使用できるようになったが,C797Sといった遺伝子変異による耐性が生じることが報告されている3).このようなEGFR-TKI耐性メカニズムの解明による新規の薬剤の開発に伴って,再生検が必要となった.確実な組織採取が可能である外科的生検の意義は大きいと思われる.しかしながら,これまでEGFR-TKI耐性獲得後の外科的生検に焦点をあてた報告は少ない4).そこで,EGFR-TKI耐性獲得後に外科的生検でT790M遺伝子変異を検索した症例の臨床的特徴を解析し,外科的生検の臨床的意義を検討することとした.
1 0 0 0 サイトカイン
1.サイトカインの特徴 サイトカインとは,免疫担当細胞に代表される様々な細胞から産生される生理活性物質である.サイトカインの特徴を以下に列挙する1). 1) サイトカインは糖蛋白である 多くのサイトカインは糖蛋白であり,分子量約1~10万である. 2) サイトカインは微量で作用する in vitroで,サイトカインはpg~ng/mlの微少な濃度で十分に生理活性作用を示す.一方では,ある一定の濃度以下では生理活性は示されず,作用が発揮される閾値が存在する.また,一定の濃度以上ではプラトーに達してしまうこともある. 3) サイトカインは主に産生された局所にて活性を示す サイトカインは,産生された局所にて活性を示すことが多い.その一例として,関節リウマチの滑膜組織では,インターロイキン1(IL-1)や腫瘍壊死因子(TNF-α)などが大量に産生され,破骨細胞を活性化し骨破壊が起こることが挙げられる. 4) 単独のサイトカインが複数の生理活性作用を示す 多くのサイトカインは1つの分子であるにもかかわらず,多彩な生理活性作用を有する.例えばIL-1は,免疫系の賦活作用以外に,白血球や破骨細胞,血管内皮細胞,滑膜細胞,線維芽細胞など様々な細胞に働き,その活性化を引き起こす.これはサイトカインの“pleiotropy”とも呼ばれる. 5) サイトカイン産生細胞が多様に存在する サイトカインを産生するのは単一の系列に属する細胞群に限らない.IL-1を例に挙げると,マクロファージからだけでなく,T細胞,B細胞,NK細胞,多核白血球,血管内皮細胞,滑膜細胞,皮膚のランゲルハンス細胞など,様々な細胞から産生される. 6) 異なるサイトカインが同一の作用を有する IL-1とTNF-αの生理活性はほぼ同一であり,また産生制御機構も極めて類似している.これをサイトカインの“redundancy”と呼ぶ.このように一見無意味に思われる現象であるが,生体内ではこの現象により危険回避をしている可能性が推定できる.それは1つのサイトカイン遺伝子が何らかの原因によって異常を起こしても,別のサイトカイン遺伝子がこれをカバーするからと考えられている. 7) サイトカインは相乗的あるいは拮抗的に働く IL-1やTNF-αなどの炎症性サイトカインは同時に複数存在することで,その作用が相乗的に働く.つまり,複数のサイトカインが低い濃度で産生されたときに,単独で働かなくても,それらのサイトカインが同時に存在することで,相乗的に強い活性を示す.この現象は炎症反応における増悪・慢性化に関わっている.またIL-10はマクロファージに作用することで,IL-1やTNF-αの産生を間接的に抑制する.IL-4やIL-13もIL-10同様の作用を持ち合わせており,抗炎症性サイトカインとして注目を集めている. 8) 正のフィードバック機構を有するサイトカインカスケードの存在 1つのサイトカインが産生することで,次のサイトカイン産生が誘導される.このような現象を“サイトカインカスケード”,または“サイトカインネットワーク”と呼ぶ.例として,IL-1が産生されるとTNF-α,IL-6,IL-8,GM-CSFなどの産生が誘導される.炎症反応において,IL-1が産生されることで,さらにIL-1産生が誘導されるという正のフィードバック機構が働くことが知られている. 9) サイトカインインヒビター・アンタゴニストの存在 サイトカインにはインヒビター,またはアンタゴニストが存在する.例えば,IL-1アンタゴニスト(IL-1ra)はIL-1と構造が似ているために,IL-1レセプターと競合的に結合する.すなわちIL-1の活性を特異的に阻害することになる.IL-1raはIL-1レセプターと結合しても,IL-1のように細胞内シグナルを伝達しない.またIL-1raを産生する細胞は,同時にIL-1も産生する.つまり,同じ細胞がIL-1,IL-1raを産生することで免疫応答の調節をしているということがいえる. 10) サイトカインは正と負両面の作用を有する サイトカインは生体の恒常性を保つうえで必要不可欠な存在である.一方で,炎症反応により過剰産生され病態の増悪・慢性化につながる.例えば関節リウマチ患者の関節滑膜ではIL-1,IL-6,TNF-αなどの炎症性サイトカインが大量かつ持続的に産生される.これにより滑膜細胞の増殖,破骨細胞の活性化,軟骨細胞の破壊が起こり,関節組織が破壊される.またサイトカインがサイトカイン産生を誘導し,炎症の慢性化を引き起こす.
1 0 0 0 グリオーマ細胞に対するビタミンK2の増殖抑制効果に関する研究
I.はじめに これまでの悪性腫瘍治療の研究で,腫瘍細胞を色々な操作によって正常細胞に分化誘導する試みは,白血病では既に臨床応用まで行っている12).しかし,その他の癌5)では実験的な研究のみであった.グリオーマ治療研究に於いても,神経成長因子10),プロスタグランジンD7),レチノイン酸8)等の分化誘導物質を使った実験報告がなされているが,臨床応用には至っていない. ビタミン剤を用いた分化誘導の研究は,重篤な副作用が少ない点で多く試みられている.例えば,活性型ビタミンD3(以下ビタミンD3と略)が骨髄性白血病細胞を単球/マクロファージ系細胞に分化誘導して治療効果を得たという報告1)や,乳癌9),ヒト骨肉腫細胞26)及び脳腫瘍細胞4,18)等にも,ビタミンD3の分化誘導及び腫瘍増殖抑制効果を検討した実験報告が見られる.他にビタミンB12も肺癌細胞に対して分化誘導効果を持っている21).このように,ビタミン剤の分化誘導効果や腫瘍増殖抑制効果は今後,種々のビタミン剤で検討されていくものと思われる.
1 0 0 0 老人性アメイジング! それぞれのリアリティの可笑しみ
前号(2020年7月号)では、「ポニポニ文化会議」★1で哲学者・國分功一郎さんと対話した回を紹介したが、今回は伊藤亜紗さん(東京工業大学准教授・美学)と村瀬孝生さん(宅老所よりあい代表)がゲストの回★2を紹介しよう。2人の話や語り口は、「障害や老い」と「健常」との違いを差別的な意味で際立たせるのではなく、むしろそれぞれのリアリティの豊かさに満ちていて、とても面白く、また不思議な感じもする。老いや障害を巡る話が、こんなに可笑しく感じられるのは、どうしてなのだろう。今回はそんな問いから、お2人の話をまとめてみたい。