2 0 0 0 大型クルーズ客船内のCOVID-19感染拡大の検証と今後の課題
はじめに 次世代シーケンサーと総称される大規模並列DNAシーケンシング技術は,最近数年の間に加速的に進化しており,処理速度の向上,コストの低下が進んでいる。次世代シーケンサーが臨床遺伝学にもたらすインパクトとして以下の3つの事柄が挙げられる。 第1は,メンデル遺伝性疾患の原因遺伝子解明が進むことである。連鎖解析による絞り込みを十分に行うことが難しい小さな家系サイズの遺伝性疾患,de novo変異などで生じる重篤で生殖適応度が低い遺伝性疾患など,従来の技術ではアプローチが困難だった遺伝性疾患の解明が期待される。実際,このようなメンデル遺伝性疾患の原因遺伝子の報告がここ数年で急速に増加している。問題点としては,現在普及している次世代シーケンサーでは,ひとつながりで配列決定できる塩基長(リード長)が高々100塩基程度であり,トリプレットリピート病などに代表される繰り返し配列の延長や挿入変異の検出がしばしば困難なことである。特に遺伝性神経変性疾患ではこの種類の変異が多く知られており,現在の次世代シーケンサーの技術的課題の1つである。 第2は,孤発性疾患の遺伝因子の解明が期待されることである。従来は一塩基多型(single nucleotide polymorphism:SNP)をマイクロアレイ上で大規模にタイピングする技術を利用して,患者群と対照群で多型の頻度を比較することで疾患と関連する感受性遺伝子探索が行われてきた。候補となる遺伝子・領域だけではなく,全ゲノム上の多型を広範囲に探索できることから,このアプローチは全ゲノム関連解析(genome-wide association study:GWAS)と呼ばれ,多くの疾患で検討が行われた。新たな発見も多かったが,孤発性疾患の遺伝因子の大部分が解明できるのではないかという期待には届かず,まだ解明されていない遺伝因子(missing heritability)が残されている1)。 多型マーカーと連鎖不平衡にある疾患感受性アレルを関連解析で検出する手法は,比較的少数の創始者に由来する疾患感受性アレルが,患者群に広く分布するという構造を持つ集団(common disease-common variants仮説)に対しては強い検出力を示すが,多数の独立した疾患感受性アレルが個々には稀に患者群に分布するという集団の遺伝的構造(common disease-multiple rare variants仮説)に対しては検出が困難になる。また,多型タイピングでは検出できないコピー数変異などの構造変異が寄与している可能性もある。今後,孤発性疾患における遺伝因子の解明を進めていくためには,パーソナルゲノム解析に基づく網羅的な変異の同定が大きな手掛かりになるであろう。 第3に,臨床における遺伝子診断の汎用化が挙げられる。神経内科領域の臨床では遺伝性疾患の占める割合が相対的に高く,需要も高いことから普及が期待される。特に原因遺伝子が多様な表現型・疾患群の遺伝子診断において高い効果を発揮するであろう。問題点としては,上述のように遺伝性神経筋疾患にみられる繰り返し配列の延長(優性遺伝性脊髄小脳変性症の多く,歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症,ハンチントン病,球脊髄性筋萎縮症,筋強直性ジストロフィー,フリードライヒ運動失調症,9p21に連鎖する筋萎縮性側索硬化症・前頭側頭型認知症,眼咽頭筋ジストロフィーなど)の検出は短いリード長では困難であり,フラグメント解析やサザン・ブロッティング解析を併用する必要がある。また,現状ではコスト・パフォーマンスの点からエクソーム解析が選択されることが多いと考えられるが,コピー数変異(遺伝性神経疾患ではAPP,SNCA,PMP22,MPZなどのコピー数変異による遺伝性疾患が報告されている)や大きな欠失・重複変異(デュシェンヌ・ベッカー型筋ジストロフィーにおけるDMDや常染色体劣性遺伝若年性パーキンソニズムにおけるPARK2の欠失・重複変異など)において,エクソーム解析では検出力が十分でない可能性があり適応に注意が必要である。 本稿では,以上3点について概説し,いくつかの具体例を挙げる。最後に2011年度に東京大学医学部附属病院の新たな組織として発足したゲノム医学センターの紹介と今後の展望を述べる。
- 著者
- 藤井 庸祐 大条 紘樹 広田 喜一
- 出版者
- メディカル・サイエンス・インターナショナル
- 巻号頁・発行日
- pp.164-169, 2021-02-01
2020年1月,中国で新興感染症が発生している1)らしいというニュースを目にした。2月頃にはダイヤモンド・プリンセス号が連日テレビを賑わせ,いつのまにやら日本国内に感染者が急増していた。 筆者(藤井)の所属先も「不要不急の手術」は中止もしくは延期となった。不要不急の手術とはいったい…という筆者の疑問を尻目に手術麻酔の件数は減少し,代わりにICU患者の管理であったり,COVID-19疑い患者の呼吸状態が悪化して挿管を頼まれたりと,手術麻酔以外の業務を行うようになった。 手術室で過ごす時間が減った代わりに,ネットでCOVID-19関連の情報を集める時間が増え,そこでTwitterのとあるアンケートを目にした2)(図1)。Twitterとは,匿名・実名どちらでも利用可能なsocial networking service(SNS)の一つで,140文字以内で投稿,すなわち「つぶやく(tweet)」ことができる。筆者が目にしたのは,2015年から追加されたアンケート機能を利用したものだった。 これを見て「COVID-19流行期における全国の全身麻酔件数はどれくらいか推定できないだろうか」と思い立ったのが本稿執筆の経緯である3)。
2 0 0 0 1.39から1.58へ—動脈血酸素含量の新計算式を提案します
- 著者
- 広田 喜一 村田 宮彦 新宮 興
- 出版者
- メディカル・サイエンス・インターナショナル
- 巻号頁・発行日
- pp.1125-1127, 2020-11-01
酸素は麻酔・集中治療にかかわる者にとって最も重要なガス状分子です1)。酸素が,ミトコンドリアでの酸化的リン酸化によるATP産生に必須な分子であると同時に,活性酸素の発生を通じて組織障害を引き起こす可能性をもつという両義性のある分子だからです2)。2019年のノーベル生理学・医学賞は,酸素が足りない状態である低酸素の感知機構の基礎研究に与えられました3,4)。臨床現場で麻酔科医は,動脈血の酸素濃度をガス分析またはパルスオキシメータで頻繁にというか常時確認しながら患者管理を行っています。本稿は,この酸素の運搬に深くかかわる論考です。
2 0 0 0 周術期炎症マーカー:現状と課題,今後の展望—炎症応答の一歩先へ
- 著者
- 松川 志乃 広田 喜一
- 出版者
- メディカル・サイエンス・インターナショナル
- 巻号頁・発行日
- pp.852-857, 2020-08-01
手術を契機として生体に炎症応答が惹起される。周術期炎症反応の評価に,サイトカインなどの炎症マーカーが指標となると考えられている。マーカーは重症度の評価や予後予測の指標としての利用も期待される。一方,炎症応答には個人差が大きいことが知られており,患者の遺伝的背景によってマーカーの変化を含む炎症応答に差異が生じている可能性がある。 本稿では,周術期炎症マーカーについて現状と課題,今後の展望について概説する。
抄録:成人の椎間板は,栄養血管を有さず人体の中で最大の無血管組織であり,その栄養路は椎体終板および線維輪を介する拡散によるとされている.なかでも椎体終板を介する経路の障害が椎間板変性の原因として重要視される.この経路において椎間板の栄養に関与すると考えられる構造として,軟骨管(cartilage canal)とvascular budsが存在する.本研究では,椎間板栄養経路のメカニズムを知ることを目的として,幼若期の軟骨性椎体部分にみられる軟骨管と,その後椎体終板付近に出現するvascular budsの微細構造を生後2日齢と生後6カ月齢の家兎の椎体をそれぞれ組織学的に観察した.今回は,microan-giogram・光顕・走査型電子顕微鏡・透過型電子顕微鏡下に観察し比較・検討した,その結果,軟骨管とvascular budsの形態は類似していることが証明され,両者は椎間板の栄養路として重要な位置にあることが示唆された.また両者の血管は有窓型を呈し血管透過性が高く,活発な代謝が行われているという形態学的な根拠が得られた.そして軟骨管では軟骨膜から軟骨細胞が形成され,骨性終板内vascular buds基部では間葉系細胞から骨芽細胞様の細胞が形成され,線維輪側のvascular budsでは線維芽細胞様の細胞から膠原線維が産生されると考えられる新しい知見が得られた.
2 0 0 0 大腿骨寛骨臼インピンジメントの診断と治療
- 著者
- 内田 宗志 中島 裕貴
- 出版者
- 学研メディカル秀潤社
- 巻号頁・発行日
- pp.604-615, 2019-04-25
大腿骨寛骨臼インピンジメント(FAI)の診断指針に基づき,診断に必要な画像知識を自身の症例を提示して解説する.術後成績不良因子として高度の軟骨損傷を有する場合は,術前に高度の軟骨損傷を読み取ることが大切である.FAIの二次的変化として,os acetabuli, calcified deposit, herniation pitやlinear indentationなどを関節鏡と並べて提示する.FAIに対する関節鏡視下手術は最近5年間で飛躍的に進歩しており,最新の術式は低侵襲であり,満足度の高いものである.
抄録 本研究は,家族介護者にみられる高齢者施設入所時と入所2か月後における生活状況と精神的健康度の変化を明らかにすることを目的に,介護老人保健施設10か所の入所者21人の家族介護者20人を対象に入所時と入所2か月後に面接調査した.その結果,入所時の介護負担感尺度得点は認知症あり,入所期間の設定なし,および家族の協力不十分で高く,精神健康度得点は,入所目的が介護負担の軽減で高かった.入所時と入所2か月後の比較では,家族介護者の自分のための時間が2.8±2.0から5.6±4.9時間(p<0.05),睡眠時間が6.1±1.5から6.7±1.1時間(p<0.01)に増加し,精神健康度は6.0±3.5から2.1±2.4点(p<0.001)と有意な減少がみられた.本結果から,入所時の家族介護者の生活状況と精神健康状態は不良である場合が多く,入所後に改善する過程を理解して支援する必要性が示唆された.
要旨:脳卒中後に非流暢性失語と右片麻痺を呈した慢性期の一症例に対して,両側の一次運動野への経頭蓋直流電気刺激と総指伸筋に対する末梢電気刺激を用いたニューロモデュレーション(Neuro-Modulation;以下,NM)後にCI療法を実施した.その結果,麻痺側上肢のFugl-Meyer Assessmentは,臨床上意味のある向上を示した.さらに,標準失語症検査における呼称を含む言語機能に改善を認めた.本症例報告は,NMとCI療法による手段的・応用的作業における麻痺手の使用が,言語機能を改善する可能性を示した.この報告により,作業療法の一部が言語練習を補完する可能性が示唆された.
2 0 0 0 覚醒剤による脳血管壊死でくも膜下および脳内出血をきたした1剖検例
抄録 22歳女性,1年前まで覚醒剤を常用していた。1年ぶりにメタンフェタミン(MAP)を静注後昏睡となり,くも膜下出血で死亡した。脳血管造影で右脳梁周動脈にextravasationを認め,血中に374μg/100gのMAPを検出した。剖検にて脳主幹動脈に中膜平滑筋壊死を主体とする病変が広範に観察され,程度は前大脳>中大脳>椎骨>後大脳>脳底動脈の順に強かった。中膜壊死部には炎症細胞浸潤や滲出物を認めず,ごく早期の病変と考えられた。その他,線維性内膜肥厚や中膜石灰化も存在した。MAPポリクロナール抗体を用いた免疫組織学的検索では,中膜の壊死周辺部で染色された。以上より,MAP中毒に頭蓋内出血を合併する成因としては,まず,脳主幹動脈中膜の急性壊死をおこして血管の脆弱化をきたし,さらにカテコールアミン遊離作用による急激な血圧上昇が加わって破裂をおこし,出血すると考えられる。
- 著者
- 松田 祐典
- 出版者
- メディカル・サイエンス・インターナショナル
- 巻号頁・発行日
- pp.117-123, 2021-04-15
私は2010年から産科麻酔の世界に足を踏み込み,多くの時間を周産期診療に投じてきた。本稿の依頼を受けてすぐに,そこで得られた多数の奇異な臨床経験から,読者諸氏にどれが最も教訓となるかと,私のログブックを紐解いた。 産褥搬送でヘモグロビン1.9g/dL,ヘマトクリット6%で,大動脈遮断バルーンを挿入して救命した症例か? それともEisenmenger症候群の分娩管理で,硬膜外麻酔と循環制御に難渋した症例か? はたまた,明らかな気道確保困難が予測されたHELLP症候群妊婦で,気道超音波を併用して全身麻酔をかけた症例か? しかし,これらはすべてなんだかんだで巧みにマネジメントできた経験であり,このような英雄譚から学べることは案外少ない。 そこで,私は再度ログブックを見直した。所々ハイライトされている症例が目に飛び込んできたが,なかなか自身の日常臨床を大きく変えた症例はみつからなかった。あきらめかけていたその時,とっておきの一例に惹きつけられた。本症例は臨床的のみならず,私の個人的な印象に残った症例である。この“物語”を通じて,読者に産科麻酔の奥深さが伝われば幸いである。
股関節インピンジメント41例(男23例、女18例、平均37.5歳;FAI群)と健常者77例(男26例、女51例、平均44.2歳)の骨盤形態・傾斜を比較した。FAI群は、股関節痛を有し、X線上center-edge(CE)角≧25°で臼蓋形成不全がなく、造影MRIで股関節唇損傷を認めた症例とした。臥位X線前後像におけるcross over sign(COS)はFAI群33例、健常群22例に認め、そのうち前骨盤平面(APP)を0°に補正した三次元CTにおけるCOS有りはそれぞれ10例、6例であった。臥位でCT台に対するAPPの前後傾はFAI群平均+7.6°、健常群+3.8°とFAI群が有意に前傾が強かった。APPに対する臼蓋前方・後方・外側CE角は有意差はなく、臼蓋前方開角はFAI群19.4°、健常群24.9°とFAI群で有意に小さかった。三次元CTを矢状面に投射した骨盤側面像におけるAPPと、前後臼蓋結節の中点および臼蓋中心を通る直線とのなす角は、FAI群16.7°、健常群20.6°と有意差を認めた。
2 0 0 0 旗本でお玉ヶ池種痘所の立て役者 川路聖謨(1801~1868)
まえがき この連載第42話(小誌45巻11号)で「お玉ヶ池種痘所を助けた2人の物語」として川路聖謨と濱口梧陵のことを書いた.先日,東京都文京区本郷の東京大学弥生門の近くにある日蓮宗大正寺(台東区池之端2-1-21)で聖謨の掃苔を行って来た.聖謨は五百石の旗本から抜擢されて,老中の下の位に位置する勘定奉行にまで出世し,蘭方医学がご法度であった当時の時勢にあって,蘭方医から依頼されたために,種痘所の嘆願書を聖謨自身の手で書いて幕府に提出した.かつ幕府拝領地である自分の屋敷を,お玉ヶ池種痘所に無償提供した行動は立派で勇気がある.これこそ快挙である.「川路聖謨」のことを新しい知見も取り入れて,再度書いてみたい.
2 0 0 0 マイクロプラスチック問題と分散型持続可能な社会の実現
COVID-19蔓延は,多くのアスリートに多大な影響を及ぼしている.国際オリンピック委員会(IOC)は,コロナ禍において,アスリートの心理サポートが必要であると報告している.これまでに,女性アスリートは男性アスリートと比較して,精神健康度が低いことが示されており,COVID-19蔓延に伴っても,女性アスリートはより心理的問題を抱えているとの報告がみられた.国立スポーツ科学センターが実施した調査により,女性アスリートは『競技に関する不安』よりも『一般的な不安』を強く感じている可能性が示され,ママアスリートからは,育児に関する不安の声がきかれた.
2 0 0 0 2.肺胞蛋白症に見られる易感染性
肺胞蛋白症においてマクロファージおよび好中球の貪食殺菌機構の障害が起き,易感染性となる。自己免疫性肺胞蛋白症ではGM-CSF(granulocyte-macrophage colony stimulating factor:顆粒球単球コロニー刺激因子)シグナルの障害にともない易感染性となるが,免疫不全症には至らない。合併頻度の高い感染症は,ノカルジア症,アスペルギルス症,抗酸菌感染症である。自己免疫性肺胞蛋白症にともなう感染症は免疫不全症にともなうものとは異なり,比較的良好な治療効果が見込まれる。続発性肺胞蛋白症にともなう感染症は致死的となる可能性がある。自己免疫性肺胞蛋白症においてステロイド薬および免疫抑制薬は効果を期待できないとされるが,投与歴のある症例は少なくないと推定され,易感染性の増強が危惧される。
2 0 0 0 矢状断はなぜ左向きか
- 著者
- 百島 祐貴
- 出版者
- 学研メディカル秀潤社
- 巻号頁・発行日
- pp.1357, 2016-11-25
2 0 0 0 精神科長期入院患者と合意される作業療法目標の特徴
要旨:本研究の目的は,長期入院患者と合意される作業療法目標の特徴を明らかにすることである.合意面接に同意した72名の入院患者を対象に「合意内容調査票」を用いて調査した結果,「身体・健康管理」,「楽しみ・趣味」,「気分転換」に関することが対象者と合意されやすい目標であり,面接を2回行った37名の結果からは,合意内容が作業療法経過に沿って発展していくことが確認された.これらの結果は,長期入院患者と理解しやすいことばで目標を合意することの重要性を示しており,対象者と作業療法目標を分かち合う過程は日常生活に意味や価値をもたらし,長期入院による二次的な機能低下を防ぐための基本的な援助過程と思われた.
2 0 0 0 人工知能(AI)技術と精神科医療
はじめに 近年の人工知能(artificial intelligence:AI)技術の発展には目を見張るものがある。「第3次AIブーム」とも言われ,産業や科学のみならず,芸術,金融,行政,司法,軍事など人間社会のおよそあらゆる領域において,その利活用が模索され始めている。 医療も当然ながらこの趨勢と無縁ではない。国内では,厚生労働省の「保健医療分野におけるAI活用推進懇談会報告書」(2017年6月27日)6)において,6つの重点領域として,①ゲノム医療,②画像診断支援,③診療・治療支援,④医薬品開発,⑤介護・認知症,⑥手術支援が挙げられており,精神科領域についても,AI技術を用いることで診療の精度が向上し得る可能性があると言及されている。 では,現在の精神科医療において,実際どの程度までAI技術の利活用が進んでいるのであろうか。試みにPubMed上でAI関連のキーワードを用いて検索を実行してみると,ヒットする論文の数は年々増加しており(図1),精神科においてAI技術の活用が確かに浸透しつつあることが窺える。 本稿では,まず精神科におけるAI活用の現状を把握する目的で,PubMedにおいて2017年に公開された論文のうち,精神科領域におけるAI活用に関連するものを選別し,扱われている臨床事象,解析対象となったデータの種類,AI活用の目的,活用されたAI技術などについて分類と集計を行う。次いで,AI活用に関連する現在の諸課題と今後の展望についても考察する。
2 0 0 0 イチゴにより食餌性イレウスをきたしたMeckel憩室の1例
47歳男。患者は30分間で大粒のイチゴを約50個早食した後、下腹部不快感を覚えて受診となった。ニボーは認められず、腸炎との診断で内服処方されて帰宅した。しかし、その後、悪心をはじめ嘔吐、腹痛の増強を認め、翌日入院となった。CTではMeckel憩室は指摘できなかったが、回腸を先端とする小腸壁の肥厚、拡張を認めた。腸閉塞による膵炎併発を考え、薬剤投与を開始した。イレウス管を挿入したが、ドレナージ不良であった。症状改善の兆候がみられず、手術を施行したところ、回腸末端から100cmの部位にMeckel憩室が確認され、その口側腸管に弾力性のある内容物が多数充満していた。更にMeckel憩室が腸間膜の脂肪織と炎症性に癒着し、回腸が若干屈曲していた。処置としてMeckel憩室の先端を切開開放し、ここから腸管内に充満していた半消化のイチゴを取り出し、憩室はリニアカッターで切除した。術後、経過は良好で、7日目に患者は退院となった。